Hipermetropía Manifiesta = Absoluta + Facultativa Hipermetropía Total = Latente + Manifiesta

En un examen convencional sin cicloplejia, la hipermetropía que se puede obtener con el control hipotético de la acomodación, es la Manifiesta, que equivale a la suma de la absoluta más la facultativa. Para una mayor comprensión del lector, se define Absoluta, al valor del defecto que no puede ser compensado con la acomodación, disminuyendo por lo tanto la agudeza visual. Se pueden presentar dos casos extremos. El primero en una persona joven que el valor alto de su ametropía supere ampliamente su reserva acomodativa presente, por lo cual disminuye su agudeza visual, especialmente de cerca, donde debe neutralizar el defecto y además usar la demanda acomodativa a la distancia de trabajo. Por otra parte, una persona mayor, que tenga un defecto bajo o medio (+1.50 a +3.00 D), pero su amplitud de acomodación sea muy baja por la edad y no pueda compensar el defecto visual presente.

La hipermetropía facultativa, corresponde al valor presente en el examen y que no disminuye la agudeza visual, pues es neutralizado por la acomodación. Es la más frecuente, especialmente en pacientes niños y adolescentes, con valores bajos y medios, que su acomodación les permite compensar en su totalidad, sin afectar su visión. Es el valor más difícil de compensar, pues si la acomodación no es controlada con masajes o emborronamiento, quedará inexorablemente hipocorregido. Cabe anotar que un paciente joven con facultativa, al pasar los años, parte de ese valor, ya no será compensado por acomodación y tendrá cambios con la edad, donde parte de la facultativa, pasará a ser absoluta. Años más tarde, toda la facultativa se volverá absoluta. Para efectos prácticos de clínica optométrica, el valor manifiesto será por lo general el mismo, por años en el reporte del examen, pero cada vez será menor la agudeza con la edad, puesto que la facultativa irá disminuyendo para volverse absoluta.

Finalmente, en casos de sospecha de hiperacomodación o espasmo, es necesarios realizar un examen bajo cicloplejia, donde aparecerá o no, otro valor adicional, que corresponderá a la hipermetropía latente o ciclopléjica. Este valor se deberá sumar, después de compensar el tono del músculo ciliar (+0.50 a +1.00) dependiendo del tipo de medicamento usado y debe sumársele a la manifiesta en el examen sin cicloplejia para obtener así, la hipermetropía total. Vale la pena tener en cuenta que el valor de la latente, recibe también el nombre de seudomiopia.
Todos los anteriores considerandos, explican por qué el éxito de la práctica de refracción, está centrada en optimizar el valor de los defectos hipermetrópicos. Concluyendo que la mejor prescripción se logra formulando: El mayor poder positivo esférico que obtenga la mejor agudeza visual

En relación con la corrección en miopía, el análisis y procedimientos son más simples, puesto que cualquier valor presente, disminuye la agudeza visual. En esta ametropía, debe tenerse mucho cuidado para lograr obtener el mínimo valor dióptrico, que nos proporcione la mejor agudeza, puesto que la hipercorrección hipermetropiza y en esta condición, la acomodación neutraliza el mayor valor indeseado. De esa manera se debe buscar: El menor poder esférico negativo que obtenga la mejor agudeza visual

En este postulado existen varias interpretaciones, que llevan a creer que el menor negativo es sinónimo de hipo corregir. Hay casos, que el examinador interpreta equivocadamente que el menor negativo corresponde al menor lente que logre agudeza de 20/20. Criterio falso, pues apalanca su examen en la agudeza de 20/20, sin considerar que, en múltiples casos de acuerdo al ángulo visual, se pueden obtener valores hasta de 20/15, 20/10, etc.

Un ejemplo: Sin corrección: 20/100, -1.00: 20/25, -1.50: 20/20, -1.75: 20/15, -2.00:20/10, -2.25: 20/10, -2.50: 20/10: Aplicando el criterio de algunos colegas, diríase que la corrección óptima es -1.50 D, pero si se analizan los dos postulados: menor negativo con mejor agudeza, el valor adecuado será Rx. -2.00 D. y no -1.50 D. por aplicar un análisis mecanicista basado en el 20/20; ahora bien, para el mismo ejemplo, si se analiza clínicamente, cualquier valor mayor a -2.00 D, que no mejore la visión, por ejemplo -2.25 D. y -2.50 D., será hipercorrección o hipermetropización, que cambiará una agudeza visual disminuida por un restablecimiento de la visión, pero generando una astenopia acomodativa.

Ahora, lo adecuado es analizar la prescripción en forma binocular y ecualizada, que en este caso si puede ser -1.75 D. ya que con menos negativo se logra la misma agudeza que la obtenida monocularmente. En el caso de astigmatismos hipermetrópicos y miópicos, en donde se involucran en cada ojo tres variables: esfera, cilindro y eje, es la experiencia del profesional, que nos permite asociar la sintomatología astenópica con los errores en la determinación de la esfera, el cilindro y el eje idóneos para lograr la emetropización.

Es indudable que los astigmatismos hipermetrópicos, tienen más probabilidad de hipocorrección por estar involucrado el deficiente control de la acomodación. En los miópicos, se puede presentar la hipercorrección, generando también astenopia acomodativa, pero es menos probable.

La gran dificultad de neutralización en casos astigmáticos, estriba, en que para obtener los valores idóneos de los meridianos principales de mínima y máxima refracción, es necesario extremar medidas para que antes de neutralizarlos, deban haberse definido con exactitud la posición de los mismos, que está dada por la obtención del eje del cilindro corrector, puesto que si neutralizamos meridianos secundarios (diferente a los principales = diferente eje) los valores de esfera, cilindro y eje serán erróneos. Para lograr el acierto de la posición de los meridianos principales, se debe realizar una queratometría y una retinoscopía exhaustivas, logrando la ubicación precisa de los mismos, y de esa manera afinar los ejes en la refracción subjetiva.

El análisis de la etiología de la astenopia en el astigmatismo, es bastante compleja, ya que las variables de esfera, valor del cilindro, posición del eje, si es con o contra la regla, si es oblicuo o bioblicuo y las diferencias de un ojo a otro, asociarán los síntomas con el tipo de defecto astigmático. En un próximo artículo de cefaleas, ampliaré este análisis. En este ítem. También debe analizarse, que una descentración de los centros ópticos, producirá de acuerdo al valor de la ametropía, un efecto prismático indeseable, que contribuye a la inconformidad y sintomatología astenópica. Será analizado in extenso en futuros artículos. Finalmente, la baja calidad en el procesamiento de talla y bisel de los lentes correctores, traerá como consecuencia aberraciones ópticas, que irán en desmedro de la calidad visual, manifestadas como visión turbia, desenfocada e irregular, con su consabidos fenómenos astenópicos.