OPTOMETRÍA CLÍNICA ASTENOPÍA… ¿UN SÍNDROME? – Parte II

PARTE II

Astenopia Óptica o Adquirida


Se denomina así, ya que, los síntomas presentes los acarrea, no el defecto visual per se, sino su mal corrección óptica, que genera una resultante que no neutraliza las ametropías, descentraciones del centro óptico con efecto prismático indeseable, curvas bases inadecuadas, lentes aberrados, etc. Las causas más comunes son: Hipocorrección en hipermetropía, valores inexactos de la adición de lectura en presbicia, Hipercorrección en miopía y malcorrección del eje y valor cilíndrico en los astigmatismos simples y compuestos. La hipocorrección en hipermétropes, es la más común, puesto que el éxito de un examen optométrico, es lograr la corrección óptima en esta ametropía, dado que está involucrado el mecanismo acomodativo. Por esta razón, el examen debe estar enfocado a optimizar el control de la acomodación e identificar la hipermetropía total así:

Hipermetropía Manifiesta = Absoluta + Facultativa Hipermetropía Total = Latente + Manifiesta

En un examen convencional sin cicloplejia, la hipermetropía que se puede obtener con el control hipotético de la acomodación, es la Manifiesta, que equivale a la suma de la absoluta más la facultativa. Para una mayor comprensión del lector, se define Absoluta, al valor del defecto que no puede ser compensado con la acomodación, disminuyendo por lo tanto la agudeza visual. Se pueden presentar dos casos extremos. El primero en una persona joven que el valor alto de su ametropía supere ampliamente su reserva acomodativa presente, por lo cual disminuye su agudeza visual, especialmente de cerca, donde debe neutralizar el defecto y además usar la demanda acomodativa a la distancia de trabajo. Por otra parte, una persona mayor, que tenga un defecto bajo o medio (+1.50 a +3.00 D), pero su amplitud de acomodación sea muy baja por la edad y no pueda compensar el defecto visual presente.

La hipermetropía facultativa, corresponde al valor presente en el examen y que no disminuye la agudeza visual, pues es neutralizado por la acomodación. Es la más frecuente, especialmente en pacientes niños y adolescentes, con valores bajos y medios, que su acomodación les permite compensar en su totalidad, sin afectar su visión. Es el valor más difícil de compensar, pues si la acomodación no es controlada con masajes o emborronamiento, quedará inexorablemente hipocorregido. Cabe anotar que un paciente joven con facultativa, al pasar los años, parte de ese valor, ya no será compensado por acomodación y tendrá cambios con la edad, donde parte de la facultativa, pasará a ser absoluta. Años más tarde, toda la facultativa se volverá absoluta. Para efectos prácticos de clínica optométrica, el valor manifiesto será por lo general el mismo, por años en el reporte del examen, pero cada vez será menor la agudeza con la edad, puesto que la facultativa irá disminuyendo para volverse absoluta.

Finalmente, en casos de sospecha de hiperacomodación o espasmo, es necesarios realizar un examen bajo cicloplejia, donde aparecerá o no, otro valor adicional, que corresponderá a la hipermetropía latente o ciclopléjica. Este valor se deberá sumar, después de compensar el tono del músculo ciliar (+0.50 a +1.00) dependiendo del tipo de medicamento usado y debe sumársele a la manifiesta en el examen sin cicloplejia para obtener así, la hipermetropía total. Vale la pena tener en cuenta que el valor de la latente, recibe también el nombre de seudomiopia.
Todos los anteriores considerandos, explican por qué el éxito de la práctica de refracción, está centrada en optimizar el valor de los defectos hipermetrópicos. Concluyendo que la mejor prescripción se logra formulando: El mayor poder positivo esférico que obtenga la mejor agudeza visual

En relación con la corrección en miopía, el análisis y procedimientos son más simples, puesto que cualquier valor presente, disminuye la agudeza visual. En esta ametropía, debe tenerse mucho cuidado para lograr obtener el mínimo valor dióptrico, que nos proporcione la mejor agudeza, puesto que la hipercorrección hipermetropiza y en esta condición, la acomodación neutraliza el mayor valor indeseado. De esa manera se debe buscar: El menor poder esférico negativo que obtenga la mejor agudeza visual

En este postulado existen varias interpretaciones, que llevan a creer que el menor negativo es sinónimo de hipo corregir. Hay casos, que el examinador interpreta equivocadamente que el menor negativo corresponde al menor lente que logre agudeza de 20/20. Criterio falso, pues apalanca su examen en la agudeza de 20/20, sin considerar que, en múltiples casos de acuerdo al ángulo visual, se pueden obtener valores hasta de 20/15, 20/10, etc.

Un ejemplo: Sin corrección: 20/100, -1.00: 20/25, -1.50: 20/20, -1.75: 20/15, -2.00:20/10, -2.25: 20/10, -2.50: 20/10: Aplicando el criterio de algunos colegas, diríase que la corrección óptima es -1.50 D, pero si se analizan los dos postulados: menor negativo con mejor agudeza, el valor adecuado será Rx. -2.00 D. y no -1.50 D. por aplicar un análisis mecanicista basado en el 20/20; ahora bien, para el mismo ejemplo, si se analiza clínicamente, cualquier valor mayor a -2.00 D, que no mejore la visión, por ejemplo -2.25 D. y -2.50 D., será hipercorrección o hipermetropización, que cambiará una agudeza visual disminuida por un restablecimiento de la visión, pero generando una astenopia acomodativa.

Ahora, lo adecuado es analizar la prescripción en forma binocular y ecualizada, que en este caso si puede ser -1.75 D. ya que con menos negativo se logra la misma agudeza que la obtenida monocularmente. En el caso de astigmatismos hipermetrópicos y miópicos, en donde se involucran en cada ojo tres variables: esfera, cilindro y eje, es la experiencia del profesional, que nos permite asociar la sintomatología astenópica con los errores en la determinación de la esfera, el cilindro y el eje idóneos para lograr la emetropización.

Es indudable que los astigmatismos hipermetrópicos, tienen más probabilidad de hipocorrección por estar involucrado el deficiente control de la acomodación. En los miópicos, se puede presentar la hipercorrección, generando también astenopia acomodativa, pero es menos probable.

La gran dificultad de neutralización en casos astigmáticos, estriba, en que para obtener los valores idóneos de los meridianos principales de mínima y máxima refracción, es necesario extremar medidas para que antes de neutralizarlos, deban haberse definido con exactitud la posición de los mismos, que está dada por la obtención del eje del cilindro corrector, puesto que si neutralizamos meridianos secundarios (diferente a los principales = diferente eje) los valores de esfera, cilindro y eje serán erróneos. Para lograr el acierto de la posición de los meridianos principales, se debe realizar una queratometría y una retinoscopía exhaustivas, logrando la ubicación precisa de los mismos, y de esa manera afinar los ejes en la refracción subjetiva.

El análisis de la etiología de la astenopia en el astigmatismo, es bastante compleja, ya que las variables de esfera, valor del cilindro, posición del eje, si es con o contra la regla, si es oblicuo o bioblicuo y las diferencias de un ojo a otro, asociarán los síntomas con el tipo de defecto astigmático. En un próximo artículo de cefaleas, ampliaré este análisis. En este ítem. También debe analizarse, que una descentración de los centros ópticos, producirá de acuerdo al valor de la ametropía, un efecto prismático indeseable, que contribuye a la inconformidad y sintomatología astenópica. Será analizado in extenso en futuros artículos. Finalmente, la baja calidad en el procesamiento de talla y bisel de los lentes correctores, traerá como consecuencia aberraciones ópticas, que irán en desmedro de la calidad visual, manifestadas como visión turbia, desenfocada e irregular, con su consabidos fenómenos astenópicos.

Astenopia Acomodativa

El mecanismo acomodativo, como cualquier sistema orgánico, puede presentar una serie de perturbaciones causantes de un sinnúmero de síntomas, que atentan contra la visión y el confort de nuestros pacientes. Para la rutina del examen esencial optométrico, se deben considerar las siguientes entidades: Insuficiencia de acomodación, Presbicia, Paresia o parálisis de acomodación y espasmo de acomodación o seudomiopia.

Insuficiencia de Acomodación: Fisiológicamente, por la edad, proviene una insuficiencia o pérdida de la capacidad acomodativa. Si se presenta en los jóvenes o adultos menores de 40 años, es necesario realizar terapia visual para el restablecimiento del valor acomodativo, correlacionado con la edad. Por el contrario, cuando esta insuficiencia se presenta en mayores de 40 años, se denomina presbicia. Para estos casos, es poco probable hacer terapia visual, y existe en su etapa incipiente un alejamiento de los textos de lectura con el propósito de disminuir la demanda acomodativa y así buscar la focalización de la imagen ,acompañadose de un incremento en la iluminación. En esta etapa, aún existe acomodación, pero con reservas insuficientes para la distancia requerida. Ambos casos se acompañan de una astenopia, que se combate con terapia y/o anteojos correctivos.

Paresia o Parálisis de Acomodación: o Cicloplejia, se presenta tanto por padecimientos como por la aplicación de medicamentos. Paresia, se refiere a una parálisis parcial y se manifiesta por una dificultad o imposibilidad de enfocar. Los síntomas varían de acuerdo a la ametropía presente.
Si es emétrope, tendrá disminución de visión de cerca, comportándose como présbita, y con síntomas de fatiga visual de cerca.
Si es miopica, puede pasar a veces desapercibida, ya que tendrá sin corrección disminución de agudeza visual de lejos, inherente a su defecto, y buena agudeza de cerca.
Si es hipermetrópica, tendrá por consiguiente disminución de agudeza visual, tanto de lejos, como de cerca y de acuerdo a la magnitud del defecto visual y del grado de paresia, tendrá astenopia acomodativa en menor o mayor grado.

Espasmo de Acomodación o seudomiopia: Se presenta en los hipermétropes y emétropes con disminución de agudeza visual en diferentes distancias, dando el aspecto de un ojo miope. Es poco probable que se acompañe de astenopia marcada, y debe, por consiguiente, realizarse una refracción bajo cicloplejia, para descartar la miopía y restablecer la visión afectada por la parálisis de la acomodación. Para detectarlo, sin el uso de ciclopléjicos, es indicado realizar un estudio comparativo, de la esfera encontrada por retinoscopía estática con emborronamiento y la obtenida con retinoscopía, preferiblemente dinámica monocular (RDM).

Astenopia Motora

En el sistema visual y ocular, es de capital importancia la visión binocular. Del normal funcionamiento de este mecanismo, depende la apreciación de las distancias y profundidad, llamada “visión estereoscópica”. Para ejercer la visión binocular, es necesario que los 2 ojos fijen el mismo objeto y que los mecanismos de acomodación y convergencia sean normales, de acuerdo a la edad y a la relación acomodación convergencia que se verá afectada por: la distancia pupilar, la demanda y amplitud de acomodación, los valores de vergencia y lo más relevante el defecto visual presente (Se analizarán en otra columna estos conceptos, bajo los criterios del análisis gráfico de Donders).
• Las que con más frecuencia producen fenómenos astenópicos marcados, son las disfunciones heterofóricas, por lo general horizontales y verticales y muy escasas las oblicuas.
• En múltiples ocasiones, el mecanismo convergente, presenta ciertos imbalances en su función, por causas netamente musculares, que afectan directamente la convergencia proximal o también, por un exceso o deficiencia del estímulo acomodativo, que conlleva a una variación en la convergencia por acomodación
• Las forias van en la mayoría asociadas con los defectos visuales. Para el caso de miopía y astigmatismo miópicos, existe sin corrección hipo acomodación/ convergencia, que induce en la mayoría de los casos una exoforia. Contrario, en los casos de hipermetropía y astigmatismos hipermetrópicos se acompañan de endoforia.
• Muchas veces exoforias, son causadas por la ausencia de corrección óptica y con el solo uso de estas, después de algunos meses de uso, se restablecen las funciones acomodativas y convergentes; para esta condición con el solo uso de los anteojos, se elimina la sintomatología astenópica descrita en su anamnesis. Los casos difíciles son los que teniendo defectos miópicos, su estado fórico inducido tiene la condición de endoforia, es más, el uso de los anteojos puede aumentar el valor del imbalance, por lo que demandan terapia visual y/o corrección prismática (Deben aplicar el criterio de Sheard, para las modificaciones esféricas o prismáticas, adicionadas a los anteojos)
• Para el análisis del estado de endoforia, se presentan los siguientes casos: el primero y principal es la pre-
sencia de esta disfunción, por la falta de corrección óptica hipermetrópica. La solución es la misma que el caso anterior, con el solo uso de los anteojos se restablecen las funciones acomodativas/convergentes y el paciente retorna a un estado fórico ortofórico o exoforico. Cuando la causa no es refractiva, deben adaptarse sus anteojos para las necesidades ocupacionales y remitirlo a terapia visual. No se pueden realizar terapias en visión lejana, pues es imposible aumentar las reservas de divergencia, de cerca a veces se logra ampliar los límites de divergencia. Los demás casos, con endoforias altas, las únicas opciones son la terapia visual y/o los prismas base interna. Similar prescripción, en pacientes con presencia de exoforia, definir la posibilidad de terapia, de acuerdo a la edad y reservas fusionales (Scheiman y Wick, recomiendan utilizar el criterio de Percival, para definir las modificaciones esféricas y/o prismáticas)
• Cuando exista presencia de forias verticales y/u oblicuas, lo más indicado es remitirlos a valoración ortóptica y terapia visual. Sin embargo, cuando hay presencia de forias horizontales más verticales será pertinente que el especialista considere la formulación de prismas.
• Para lograr un equilibrio del sistema acomodativo-convergente en emetropía o emetropización, se requiere: una adecuada corrección óptica, una exoforia fisiológica y una agudeza visual normal en visión lejana y próxima. Esta condición se podrá estudiar en el examen analítico, midiendo los parámetros binoculares de una “zona de visión clara, sencilla y binocular, con el paciente asintomático”
• La binocularidad normal está supeditada a la igualdad o pequeñas diferencias de las imágenes, que no afectan la fusión y no generan síntomas inherentes a una aniseiconia clínica, que supere un 1.5% de diferencia en el tamaño y/o forma de la imagen de un ojo con respecto al otro. Esta condición produce síntomas de dificultad de fusión, astenopia y en grado sumo diplopía y supresión.
• Los centros sensoriales, en caso de supresión, optan por inhibir la imagen de uno de los ojos (ya sea por estrabismo o anisometropía marcada de curvatura) si su diferencia funcional es marcada anulando la diplopía al romper la visión binocular.

Astenopia Ambiental y Ocupacional

“El síndrome visual informático se caracteriza por:

• Enfoque continuado en las pantallas de computadores, tablets, celulares, etc. que exigen al sistema acomodativo un esfuerzo continuo y sin descanso. Este sistema depende en mayor grado del músculo ciliar) que, como tal, se fatiga y de los extraoculares.
• Una cantidad y calidad de insuficiente parpadeo. Normalmente se debe parpadear entre 12 a 15 veces por minuto. Delante de una pantalla, se ha demostrado que el parpadeo disminuye a niveles de 3 por minuto y ni siquiera se produce un cierre palpebral de forma completa, con lo que se inicia un círculo vicioso, ya que si no se parpadea el ojo se deshidrata, se irrita, escuece… es decir, se inician los síntomas de una astenopia.
• Exceso de exposición a la luz azul-violeta o luz de alta frecuencia que emiten los actuales dispositivos electrónicos con luz led, que además de fatiga visual, podrían provocar a falta de investigaciones concluyentes, daños en la retina a largo plazo y envejecimiento prematuro de las estructuras oculares.
• Contrastes inadecuados, normalmente altos, de las pantallas, que propician saturación de los fotorreceptores y la consiguiente aparición de síntomas de fotofobia y deslumbramiento.
• Posturas inadecuadas, forzadas o mantenidas estáticas durante horas, que desembocan en problemas músculo esqueléticos como problemas de cervicales, lumbares o de otro tipo y también problemas vasculares en tronco inferior.

Como cada vez hay más personas que miran pantallas durante mucho tiempo, el Síndrome Visual Informático (SVI), es un problema visual en aumento. Entre el 50 y el 80% de las personas que viven en naciones desarrolladas, sufren este problema a diario. Los síntomas más comunes son: Estrés ocular, Fatiga visual, Pérdida de foco (espasmos de visión borrosa), dolores de cabeza, cuello y hombros, resecamiento ocular y ojo rojo, entre los más significativos

Transcribo las apreciaciones de la sección de información clínica de la página www. Coopervision.es, que me parecen pertinentes para complementar esta clase de fatiga visual o astenopia: “Aunque el número de horas que una persona pase utilizando dispositivos digitales es sin duda importante (el 30 % de los adultos americanos pasan más de 9 horas al día utilizándolos), los tipos de pantallas y el cambio de un dispositivo a otro también puede suponer un problema para muchos usuarios. Por ejemplo, los reflejos y deslumbramientos pueden provocar que los usuarios guiñan parcialmente los ojos para reducir las molestias.

Los deslumbramientos, los reflejos y las variaciones en la luminosidad, generan problemas de parpadeo que a la larga, contribuyen a la inestabilidad lagrimal con sequedad ocular. Existen pruebas que demuestran que el uso intensivo de la pantalla del ordenador, reduce la frecuencia de parpadeo, lo que altera la distribución normal de las lágrimas y aumenta la exposición de la córnea.
Algunos profesionales de la visión están abordando la fatiga visual digital ofreciendo recomendaciones conductuales, como parpadear con más frecuencia, tomarse descansos breves alejando su visión de la pantalla digital, para enfocarla en objetos distantes (la regla 20/20/20), aumentar el tamaño del texto de la pantalla o ajustar la distancia de la pantalla.

Otros profesionales de la visión recomiendan algunos productos, pero suelen ser únicamente soluciones parciales. Entre estos productos se incluyen filtros de pantalla, gafas para ordenador o lentes de contacto para reducir los síntomas de sequedad ocular. En el caso de los usuarios de lentes de contacto, la fatiga visual digital podría indicar la necesidad de realizar un cambio en el material de los lentes, el diseño óptico o la solución para el cuidado de los lentes, por lo que mantener una conversación con los pacientes, puede ayudar a determinar la mejor forma de actuar.”


Pongo a disposición de los lectores mi correo electrónico, para resolver inquietudes y/o retroalimentación de los temas tratados. [email protected]


Referencias bibliográficas
•Plata, José at. El, Óptica Oftálmica Aplicada, 2a. Ed. Contacta, Bogotá, 2014
•Scheiman, Mitchell / Wick, Bruce, Tratamiento clínico de la visión binocular, ed. Ciagami, España, 1996
•Asociación Española de Optometristas Unidos https://optometristas.org
•Aragón, Luis E. Importancia de la Astenopia para la prescripción, tesis de grado, ULaSalle,1974
•Ana Prado Montes, et.al Síndrome de Fatiga ocular y su relación con el medio laboral versión impresa ISSN 0465-546X Med. segur. trab. vol.63 no.249 Madrid oct./dic. 2017

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