Paula Andrea Quiroga Moreno, Optómetra Universidad de La Salle (ULS), Diplomada en Salud Visual y Seguridad en el Trabajo ULS

Ingrid Astrid Jiménez Barbosa, PhD in Optometry, The University of New South Wales- Sidney, Australia.

La visión binocular es aquella que se logra a partir de la fusión de las imágenes obtenidas por cada ojo, dicha fusión sensorial  es posible a través de la vía óptica la cual está constituida inicialmente por los fotorreceptores (conos y bastones) y  continúa con las células bipolares y ganglionares de la retina;   los axones de estas últimas discurren por el nervio óptico para posteriormente entrecruzar sus fibras nasales en el quiasma óptico,  uniéndolas a la mitad temporal del ojo contralateral. Así cada tracto óptico transmite información de ambas hemirretinas (nasal y temporal) la raíz medial del tracto llegará a los tubérculos cuadrigéminos superiores, los núcleos pretectales mesencefálicos y al núcleo supraquiasmático, permitiendo respectivamente los reflejos visomotoras, reflejos  pupilares y la regulación el ciclo circadiano; mientras que la raíz temporal se dirige hacía el cuarto eslabón de la vía visual conocido como el cuerpo geniculado lateral (CGL) para hacer sinapsis. Este núcleo está formado por 6 capas que reciben alternadamente fibras directas o decusadas, originando así las radiaciones ópticas de Gratiolet que profundizan en el lóbulo temporal formando el asa de Meyer y atraviesan el lóbulo parietal para proyectarse en el área V1 de la corteza visual [1,2]

Figura 1. Vía óptica. Fuente: https://curiosoando.com/que-es-la-via-optica

En V1  se forman los llamados puntos correspondientes retinianos los cuales se constituyen por la proyección de ambas retinas sobre las mismas neuronas binoculares corticales, es así como al observar un objeto este se ubicará en ambas fóveas, las imágenes a su lado se ubicaran en puntos correspondientes retinianos formando lo que se conoce como el horóptero empírico, dentro de esta área elíptica (área de Panum) se produce una imagen binocular a partir de la fusión de los puntos allí concentrados; [3] en esta ruta, la percepción de  la tridimensionalidad se da gracias a la disparidad retiniana horizontal que genera desplazamientos dentro del área de Panum y le permite al cerebro obtener información de su estructura y distancia a la que se encuentra  [1,4]. La estereopsis se considera el mayor nivel de binocularidad y para que sea posible requiere una buena visión monocular, correcta fusión motora y precisa fusión bifoveal, además de estar íntimamente relacionado con la agudeza visual, la percepción del color y del contraste [5]

Figura 2. Área de Panum y Horoptero. Fuente: https://www.researchgate.net/figure/Horopter-and-Panums-zone-of-fusion-Target-F-is-the-object-of-focus-through-which-the_fig2_341771107

Las pruebas actualmente disponibles evalúan el sistema sensorial por medio de pruebas de estereopsis y pruebas de diplopía para determinar el estado de visión binocular que posee el sujeto: estereopsis, fusión plana, visión simultánea, diplopía o supresión.

Pruebas de estereopsis

Estas presentan imágenes similares con pequeños desplazamientos de tal manera que estimulen puntos no correspondientes en retina, la cantidad de separación se mide en segundos de arco. Es así como la estereoagudeza es el ángulo más pequeño que produce una percepción tridimensional o dicho de otra manera es el “umbral de discriminación de profundidad expresado angularmente” [4] las estereoagudezas que oscilan entre 40-50 segundos de arco se consideran de fijación central mientras que mayores a 80 indican una fusión periférica [1], el resultado de la prueba podrá verse afectado en función de la edad, déficit en la agudeza visual, estrabismos, neuropatía óptica o alteraciones neurológicas [6,7]

La estereoagudeza debe estimarse por el paralaje, el tamaño del objetivo (el cual disminuye a medida que aumenta la distancia de la prueba) y la distancia de la prueba (ya que la estereoagudeza lejana según Iwata Y. 2016 suele ser superior que la cercana ya que es más fácil de identificar y sugiere que también es más útil en exotropias intermitentes) [8,9]

Stereo Fly Test  

Esta prueba está basada en el uso de imágenes polarizadas, evaluando desde los 40 hasta los 3.000 segundos de arco, el test presenta además de la característica mosca, grupos de cuatro puntos en los que solo uno presenta estereopsis y los demás no, entre sus limitaciones se ha identificado que para la estereopsis gruesa puede dar falsos positivos ya que solo tiene dos opciones de respuesta y dado que es un mosca el paciente puede fácilmente inferir que tendrá las alas elevadas, adicionalmente las demás figuras presentan pruebas monoculares fácilmente identificables por un sujeto aún sin buena estereopsis debido a que el paciente podría notar el desplazamiento de los círculos [1, 10,11, 12]

Figura 3. Stereo fly test. Fuente: https://sep.yimg.com/ay/western-ophthalmics/stereo-fly-test-11.gif

Test de Randot

Muestra dos láminas formadas por puntos aleatorios en idéntica posición excepto los puntos que deben ser identificados en tercera dimensión con el uso de lentes polarizados, de esta manera evita la aparición de pistas monoculares ya que cada ojo ubica una posición diferente.

La prueba incluye: Símbolos/Formas de Puntos Aleatorios (Randot Forms): 500” y 250”, test de Círculos Gradual (sobre fondo de puntos aleatorios): desde 400” hasta 20”. Y finalmente Símbolos Animales sobre fondo de puntos aleatorios:  de 400”, 200” y 100” [13]

Figura 4. Test de Randot. Fuente: https://www.promocionoptometrica.com/Articulo~x~Test-de-randot-puntos-aleatorios~IDArticulo~827.html

Test de TNO

Diseñado inicialmente en 1972 consta de 7 láminas, las primeras miden la presencia de estereopsis y las restantes cuantifican la visión estereoscópica en rangos desde los 480 a 15 segundos de arco; está basado en el uso de imágenes diferentes en rojo y verde, la suma de las dos imágenes obtenidas con las gafas rojo- verde se traducirá en una imagen tridimensional [14]

Figura 5. Test de TNO. Fuente: https://www.ioamigo.com/que-es-la-prueba-de-estereopsis/

Test de Lang

Usado principalmente en niños ya que sólo evalúa la percepción estereoscópica gruesa, la prueba consiste en una lámina con la figura de un gato, un coche, una luna y una estrella que debe ser identificada por el paciente sin la necesidad de usar lentes polarizados. Este puede presentar resultados patológicos debido a ambliopía, anisometropía, estrabismo o defecto de refracción

La lámina de tipo 2 contiene imágenes monoculares y binoculares por lo que la sola apreciación de la estrella podría considerarse patológica [15]

Figura 6. Test de Lang. Fuente: https://pap.es/files/1116-673-pdf/702.pdf

Pruebas de diplopia

Estas se basan en presentar un estímulo de fijación y presentar imágenes con algunas diferencias para cada ojo de tal manera que en ojos sanos la imagen se sitúa sobre las fóveas y en correspondencias anómalas lo hará en un punto extrafoveal con unos de sus ojos.

Entre estas destacan la varilla de Maddox, la cual permite definir la presencia de una correspondencia sensorial normal o anómala así como también de evaluar las desviaciones oculares latentes, a partir de las respuestas que refiera el sujeto cuando se anteponga una varilla a uno de los ojos y una luz puntual frente al otro [16]; el test de Worth por otro lado descarta la supresión a partir de dos cruces horizontales verdes, un punto rojo y uno blanco   que será el estímulo de visión binocular, es así como el paciente en condiciones normales describirá 4 puntos en donde el punto blanco toma el color de su ojo dominante, color alternante o una mezcla de color [17]

Figura 7. Imagen del test de Worth cuando hay fusión, diplopía y supresión. Imagen obtenida de: http://oftalmologiapediatrica.com.ve/examenoftalmologico-del-nino/examen-del-nino-verbal/test-de-worth-verbal/

Ahora bien, múltiples factores pueden afectar los resultados en la estereopsis como lo son la aniseiconia, la foria elevada y el descentramiento de los lentes, la exposición a hidrocarburos aromáticos (que suele afectar la vía parvocelular y por lo tanto la estereopsis fina entre otras funciones visuales). Esta función visual está relacionada con actividades tan básicas como peinarse o encender un cigarrillo o hasta la adaptación a una nueva prescripción óptica, ya que las claves estereoscópicas tienden a afectarse por la aniseiconia estática y dinámica que genera la nueva compensación, en esta ruta, si las claves binoculares se ven modificadas el entorno se percibirá distorsionado y el sujeto tendrá limitaciones en el cálculo de distancias y en la manera en cómo se desenvuelve en su entorno, lo que en últimas se traduce en mayor probabilidad de accidentes laborales.[18,19]

Algunas actividades económicas tienen una mayor exigencia de binocularidad, sobre todo cuando requiere alternancia de distancias de visión [20] Jimenez et al. Refiere la importancia de no laborar en actividades cotidianas de la construcción tales como (colocación de ladrillos, andar sobre andamios o manejar grúas) cuando el trabajador se encuentra con tratamiento de oclusión o emborronamiento de alguno de los ojos; [19] adicionalmente es de resaltar la percepción de las claves monoculares que  resulta crucial no solo en alturas sino en todo tipo de actividades como por ejemplo la agricultura y la pescadería, en donde se trabaja en medios homogéneos, para así tener una imagen completa con menos distorsiones espaciales [5,19] Por todo lo anterior se puede inferir que la estereopsis tiene un impacto significativo en casi todas las actividades laborales y cotidianas de un sujeto y tiene una relación sustancial  con el riesgo de accidentes laborales ya que el cálculo de las distancias se relaciona también con las habilidades motoras, por ejemplo en estereopsis reducidas se ve una dificultad para caminar haciendo los pasos más lentos y vacilantes lo cual constituye un riesgo de caídas sobre todo en adultos mayores donde varias funciones visuales van perdiendo su capacidad; por su parte tareas que requieran alcance y agarre  pueden presentar limitaciones tales como: apertura imprecisa de la mano, aumento del tiempo para alcanzar el objetivo, y lentitud en la aproximación final, lo cual interfiere con la productividad del trabajador y su capacidad de respuesta ante un evento imprevisto [12]; es así como el conocer esta información permitirá al optómetra mejorar sus evaluaciones ocupacionales en consulta y así mismo mayor participación en los programas de salud y seguridad en el trabajo, de tal manera que contribuya a mejorar las condiciones laborales de los trabajadores y aumentar la productividad laboral.

REFERENCIAS

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