(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing).

No hay una refracción ideal. Las recetas son tan diversas como los pacientes en su consultorio.

Por Marc B. Taub, OD, MS y Paul Harris, OD

Parece que los estudiantes de optometría tienen el concepto erróneo de que existe una refracción ideal. Le enseñamos a los estudiantes a encontrar la refracción ideal, una vez encontrada puede prescribirse. Si el paciente tiene problemas con sus gafas, se supone que no puede culpar a la refracción ¿Cuántas veces hemos escuchado: “Estas gafas son las equivocadas”?  De hecho, los procedimientos de refracción no deben arrojar solo números “correctos” sino más bien una gama de lentes. La clave es reconocer qué hacer con cada rango.

Skeffington Analytical Sequence

Uno de los primeros métodos de enseñanza en optometría es el “Skeffington Analytical Sequence”, cuenta dos puntos finales clave de refracción-7 y 7a. Hoy, estos puntos finales son conocidos (al menos en Southern College of Optometry) como el «equilibrio binocular» y el «manifiesto», aunque muchos llaman al segundo punto final la «mejor agudeza visual (BVA)».

¿Por qué si cada optometrista está entrenado para obtener estos dos puntos finales, persiste el mito de la refracción? Romper este hábito puede ser un desafío, pero los beneficios de tomarse el tiempo para encontrar los dos puntos finales y luego analizar las opciones con los pacientes son benéficos.

Llegar a los puntos finales

El equilibrio binocular es el punto final con el que la mayoría está familiarizada. Después de la retinoscopía, el optometrista encuentra el nivel adecuado de estimulación acomodativa para pasar a la prueba de astigmatismo. Entonces, se realiza el equilibrio binocular real. Supongamos que el paciente tiene la misma agudeza visual a través de ambos ojos y ninguna patología o ambliopía.

Un balance binocular bien realizado es la mejor herramienta para asegurarse de que, cuando prescribamos, sepamos el máximo positivo a la distancia antes de ver el efecto borroso de la lente, así como el mínimo para restaurar un buen 20/20.

Al buscar el otro punto final, el BVA, muchos estudiantes de optometría cambian el cuadro a 20/15 e inician uno o dos clics binocularmente, reduciendo más o agregando menos, para ver si ahora el paciente puede ver la línea 20/15. La mayoría de los estudiantes aún tienen que desarrollar un sistema estándar mediante el cual vengan a este otro punto final. Eso es de esperar, ya que todavía están formando una rutina de refracción. Sin embargo, a menudo incorporamos muchos de los esquemas de procedimientos que aprendemos temprano, y pueden ser difíciles de cambiar más tarde.

Estudio independiente

Hace tiempo, se realizó un estudio con la finalidad de encontrar el segundo punto final, BVA. Se les preguntó a los pacientes:

¿Cuál es más negro?

¿Cuál es más claro?

¿Cuál es más audaz?

¿Cuál es más oscuro y claro?

¿Cuál de estos parece más grande?

El grupo discutió las reacciones que obtuvieron y cuán útiles o no fueron las preguntas.

La mayoría de los pacientes respondieron positivamente a la última pregunta. La línea 20/20 se mantuvo en su lugar y se les pidió a los pacientes que compararan dos opciones según el tamaño. Curiosamente, esto va en contra de lo que todos sabemos sobre la óptica ¿Cómo podría menos más o más menos, agregado binocularmente, causar que la percepción de las letras sea más grande? Lo más probable es que haya sido una respuesta perceptual, pero es posible que nunca lo sepamos con exactitud. El punto clave fue que seguimos sacando más o añadiendo menos hasta que la persona nota una ligera reducción en el tamaño o el tamaño de las letras deja de aumentar. Luego, probamos la agudeza visual a través de esta lente «más grande» (grande solo en el tamaño de percepción del paciente de las mismas 20/20 letras que estaban mirando) y muchos ahora podrían llegar a 20/10 o incluso mejor.

Desde un cierto punto de vista

“Toda prescripción es una negociación entre el médico y el paciente”, comentó Gregory Kitchener, OD. Por lo tanto, tener el rango establece el escenario para que comience la negociación. Ni el equilibrio binocular ni este segundo punto final es la prescripción. La prescripción resulta de las necesidades del paciente, tanto a corto plazo (p. Ej., Para ver claramente, para ver de manera más eficiente o para reducir la astenopía) como a largo plazo (p. Ej., Para reducir la dependencia de las gafas para determinadas tareas).

Por ejemplo, supongamos que se encuentran el siguiente rango en dos diferentes pacientes de 14 años de edad. El balance binocular es -1.50D y el BVA es -2.25D.

Joven no.1 Juega baloncesto y forma parte del equipo universitario y juntos descubrimos que lanza mejor exactamente con el -2.25D completo.

Joven no.2 Ha sido tratado, anteriormente, con terapia de la vista y ha usado bifocales desde el tercer grado. Se ha mantenido estable en la progresión de su miopía.

El joven no. 1 -nuestro jugador de baloncesto- se pone en forma con el -2.25D completo en lentes de contacto para usar a tiempo completo y podría recibir algo más de cerca para estudiar y realizar exámenes. El joven no.2 obtiene -1.50D con un complemento determinado por muchos factores, siendo su retinoscopía de punto de estrés el factor clave, que nos da un agregado de + 0.75D en una bifocal para un uso de tiempo completo para continuar la estabilización.

Tanto de seleccionar un conjunto final de números depende mucho de varios marcos de referencias y puntos de vista. Una de las claves para trabajar con directrices o directivas es saber cuándo seguirlas y cuándo dejarlas ir.