Cuando nos llaman para revisar a los pacientes en un centro de rehabilitación o cuando éstos están programados para las evaluaciones de terapia visual en el Southern College of Optometry, realmente no sabemos lo que vamos a encontrar. Los casos, en los que los pacientes tienen lesiones cerebrales varían, desde la pérdida de agudeza visual hasta quejas de que, simplemente, “se sienten mal”. Por supuesto, algunos  se encuentran en un estado de capacidad mental y física disminuida  por que no pueden responder de manera tradicional. Esos son los más desafiantes, pero se pueden obtener grandes recompensas para los pacientes a largo plazo.

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing).

Hallar el prisma perfecto puede llevar tiempo y paciencia, pero una vez que se encuentra es fácil adaptarlo y ayudar a los pacientes.

Por Marc B. Taub, OD, MS, y Paul Harris, OD

Quizás la queja más común que encontramos es la visión doble. Esto ocurre por varias razones, incluyendo lesiones musculares y nerviosas, y pueden ser bastante graves. En estas situaciones, la extensión puede variar según la posición de la mirada y la cabeza. A corto plazo, a menudo utilizamos la oclusión, ya sea binasal o mancha, para eliminar la doble visión y evaluamos el sistema visual, de manera semanal, para verificar que tanto este como el  cognitivo vuelvan  a estar óptimos. Para la diplopía comitante, a menudo investigamos el uso del prisma para intentar restaurar la visión.

Les presentamos dos casos que demuestran cómo el uso del prisma temporal de Frensel puede ayudar a sus pacientes a recuperarse de manera rápida y eficaz.

Caso uno

Una mañana, un hombre de 44 años informó que, varios días antes, estaba estacionando su carro en el trabajo y cuando retrocedió y giró la cabeza para ver mejor se sintió diferente. Resulta que él tenía un aneurisma mayor que afectó a los vasos sanguíneos y dañó el tronco cerebral. Desde entonces, tuvo doble visión. Cuando se presentó, llevaba un parche en el ojo. Afortunadamente, todavía estaba en un alto nivel cognitivo, un aspecto crucial al considerar el uso del prisma de Fresnel.

La agudeza visual, los campos de confrontación, las pupilas y los movimientos oculares fueron normales. Su principal queja fue la visión doble, que describió como “vertical”. Tras una inspección visual, los ojos parecían alineados. Las pruebas de cobertura a distancia y cerca revelaron una hipertropía derecha de dioptrías de seis prismas. La magnitud no se cambió al alterar la postura de la cabeza o su mirada. Esto se confirmó de forma subjetiva y objetiva mediante la prueba de cobertura con prisma suelto. No todos los pacientes que sufren de lesión cerebral con visión doble pueden obtener una visión única poco después, por lo que consideramos que esta es una buena oportunidad para usar un prisma temporal. Sin embargo, cuanto mayor es la resistencia del prisma, más se degrada la agudeza visual. Algunos pacientes no están dispuestos o no pueden adaptarse a la agudeza degradada. Como su agudeza sin gafas era excelente, probamos marcos con lentes planas que teníamos a la mano.

El uso del prisma sigue un patrón que hemos presentado una y otra vez: menos es más. A lo largo de nuestras carreras, ambos hemos encontrado que los pacientes necesitan menos prisma para la fusión que los medidos en la prueba de cobertura o incluso medidos con el método estándar de Von Graefe u otros métodos.

Con dos bases hacia abajo sobre el ojo derecho y dos hacia arriba sobre el ojo izquierdo, el paciente informó haber visto una sola visión. Le informamos que estos eran lentes de tiempo completo y confirmamos con el equipo de rehabilitación que no había restricciones visuales. Regresamos varios días después y el paciente se sentía bien. El equipo de rehabilitación informó un buen progreso en el equilibrio y las actividades de coordinación ojo-mano. Continuará con el servicio de rehabilitación de la visión en la universidad en varias semanas.

Quizá se pregunte por qué elegimos dividir el prisma. Con un paciente que ve bien, aunque comprende el potencial de visión degradada, tendemos a dividir el prisma para igualar la disminución de la agudeza. Esencialmente, esto baja ambos ojos por igual en lugar de penalizar a uno. Disminuir la agudeza visual en un ojo se desharía del sistema binocular que estamos trabajando tan arduamente para rehabilitar. Si un ojo ha disminuido la agudeza por cualquier razón, elegir no dividir el prisma puede ser una mejor opción. En ese caso, tendemos a poner la cantidad total del prisma o la mayor parte de éste frente al ojo con la peor agudeza visual.

Caso dos

Inmediatamente después del paciente anterior, un varón de 63 años que sufrió una lesión en la cabeza después de una caída se presentó en la clínica. El paciente estaba de buen humor y bromeaba conmigo, lo que siempre es una buena señal. A diferencia del paciente descrito en el caso uno, no llevaba un parche, lo que indicaba que la magnitud de la diplopía era especialmente alta o bastante baja. Si la magnitud de la diplopía es grande, una de las imágenes puede estar fuera de la línea de visión del paciente. Por otro lado, si la magnitud de la diplopía es pequeña, existe la posibilidad de que el paciente se esté fusionando.

El uso del prisma sigue un patrón que hemos presentado una y otra vez: menos es más.

En este caso, fue afortunadamente este último. Al igual que en el primer caso, el paciente fue refractivamente normal. La visión doble fue intermitente, ocurriendo el 50% del tiempo sin un patrón reconocible por parte del paciente o los terapeutas.

Tomamos nuestros anteojos planos y los poderes de Fresnel de uno y dos dioptrías de prisma del kit. Subjetivamente, el paciente informó una buena fusión con la potencia inferior, pero se sintió más cómodo con la superior. Le permitimos que se sentara con el prisma y lo interrogamos sobre la diferencia de agudeza. Ya que estaba emocionado por no ver doble, no estaba desconcertado por la leve diferencia de agudeza. Terminamos con dos dioptrías prismáticas en el ojo izquierdo sobre los anteojos del plano y el paciente estaba feliz. Los terapeutas estaban emocionados con la mejora de las habilidades, varios días después. Se espera reducir o eliminar el prisma si los síntomas disminuyen.

Los prismas de Fresnel pueden ayudar a la atención de su paciente con  apoplejía o lesión cerebral traumática.

El prisma temporal puede ayudar a confirmar la cantidad necesaria. En algunos casos, el uso del prisma tiene un efecto terapéutico y la cantidad de prisma se puede reducir con el tiempo.

Algunas veces, los optometristas parecen temerle a los prismas. Con el uso del prisma de Fresnel este miedo será eliminado.