La importancia de la visión binocular en el manejo de la progresión de la miopía

7 diciembre, 2022
by admin
Comentarios desactivados en La importancia de la visión binocular en el manejo de la progresión de la miopía

Abordar los problemas de visión binocular, promueve la atención holística de sus pacientes, que podría ser la pieza que falta en el rompecabezas de la gestión de la miopía.

1 de diciembre de 2022

Por Eric Chow, OD, FAAO

Dos de las condiciones más comunes que veo como optometrista pediátrico, especialmente desde que comenzó la pandemia de COVID-19, son el desarrollo/progresión de la miopía y los trastornos de la visión binocular. Esto no debería sorprender a los optometristas, ya que muchos estudios han demostrado un aumento en el uso de dispositivos digitales durante la pandemia en comparación con el período previo a la pandemia. 1

El particular interés, es una serie de casos que informé sobre cuatro pacientes que desarrollaron esotropía concomitante, adquirida por el uso excesivo de dispositivos de cerca durante la pandemia de COVID-19, todos con exámenes neurológicos e imágenes normales. 2 Dos de los cuatro casos eran miopes, quienes reportaron un uso intensivo de la computadora por más de ocho horas por día. Esto plantea la pregunta: ¿Tiene la miopía progresiva algo que ver con el desarrollo de las condiciones de la visión binocular, o es la presencia de trastornos de la visión binocular un presagio de la miopía progresiva?

Es importante analizar el estilo de vida y los factores ambientales relacionados con el desarrollo y la progresión de la miopía. Las tres recomendaciones principales que hablo con todos mis pacientes que están desarrollando o progresando en la miopía son:

Pase al menos dos horas al día al aire libre

Tome descansos cuando lea: cada 20 minutos, pase cinco minutos mirando hacia otro lado del trabajo cercano.
Sostenga el material de lectura a la distancia de Harmon, aproximadamente la distancia entre el nudillo y el codo cuando cierra el puño y lo sostiene contra la barbilla frente a usted. 3

¿Por qué son esenciales estas recomendaciones?

Si bien las investigaciones muestran que pasar aproximadamente dos horas al día al aire libre puede prevenir o retrasar el inicio de la miopía, no está tan claro si el tiempo al aire libre es efectivo para retrasar la progresión de la miopía en ojos que ya son miopes. 4 Cuando están afuera, los niños generalmente miran mucho más lejos que cuando están adentro, y la miosis pupilar es mayor debido a los niveles más altos de iluminación, lo que conduce a una mayor profundidad de enfoque y una menor demanda de acomodación. 5 Un entorno exterior es, en promedio, 100 veces más brillante que el interior. En presencia de luz brillante, la dopamina se libera en la retina externa. Esto inicia una cascada de señales de dopamina, una fuerte señal de parada para el alargamiento axial. 6

Un estudio de población prospectivo realizado en Taiwán mostró que interrumpir el trabajo de cerca cada 30 minutos y pasar más tiempo al aire libre son comportamientos protectores contra la aparición y progresión de la miopía. 7 Además, cuando un niño trabaja a una distancia inferior a 40 centímetros, aumenta la demanda tanto de acomodación como de vergencia, lo que puede exacerbar los síntomas de la visión binocular. 8 La postura asimétrica de la cabeza mientras se está sentado en un escritorio puede generar diferencias en las demandas de acomodación entre los dos ojos, lo que puede afectar las posturas de convergencia, alterando aún más la binocularidad . 9 El resultado final es reducir las demandas de acomodación y vergencia, dado que el trabajo intensivo de cerca tiene efectos nocivos en la visión binocular.

Acomodación, función binocular y miopía

Investigaciones interesantes han examinado la relación entre la acomodación y la función binocular con respecto al desarrollo y la progresión de la miopía. Los más comúnmente estudiados son los roles de la amplitud acomodativa, la precisión (retraso de la acomodación), las medidas de alineación del ojo (foria) y la convergencia acomodativa a las proporciones de acomodación (AC/A).

Se produce un retraso de la acomodación cuando un ojo se enfoca más allá del estímulo. Varios estudios han intentado investigar la relación entre el retraso de la acomodación y la aparición o progresión de la miopía. Un gran estudio longitudinal realizado por Mutti y sus colegas publicados en 2006 encontró que el retraso de la acomodación fue mayor en los niños que desarrollaron miopía en comparación con los emétropes persistentes cuatro años antes del inicio de la miopía. También encontraron que el retraso acomodativo no se elevó significativamente durante el primer año del inicio de la miopía. 10 Sin embargo, otros estudios muestran que los miopes tenían un mayor retraso en la acomodación que los emétropes. 11

La investigación ha encontrado que el desenfoque hipermétrope en la retina periférica conduce al desarrollo y/o progresión de la miopía. Los estudios en animales han demostrado que la privación de forma por desenfoque difuso, simulando un alto retraso de acomodación, también puede causar desenfoque hipermétrope. Se postula que el desenfoque hipermétrope relativo junto con un mayor retraso de la acomodación puede ser un estímulo para el desarrollo de la miopía.

Una relación AC/A es la relación entre la cantidad de convergencia causada por la acomodación y la cantidad de acomodación que produce esa convergencia. Se ha demostrado que los niños con proporciones AC/A más altas tienen un mayor riesgo de desarrollar miopía. Se han documentado proporciones AC/A más altas en niños miopes en comparación con niños emétropes, y puede ser un factor de riesgo importante para un inicio rápido. 12 Mutti y sus colegas encontraron que una relación AC/A más alta se correlaciona con un mayor retraso en la acomodación, pero no encontraron una asociación con una tasa más rápida de progresión de la miopía. 13

Drobe y deSaint-Andre en 1995 informaron que los premiopes tendían a mostrar esoforia en comparación con los emétropes. Gross y Jackson en 1996 estudiaron a un grupo de 87 niños durante tres años. Señalaron que cuando la foria cercana se encuentra fuera del rango de 1 esoforia a 3 exoforia, este es un factor de riesgo para el desarrollo de la miopía. También encontraron que las forias cercanas son más convergentes en el grupo «se volvió miope» que en el grupo «permaneció emétrope». 14 Aunque estos importantes estudios tienen casi 30 años, se ha sostenido el concepto de que una foria cercana atípica es un predictor del inicio y la progresión de la miopía. Clínicamente, cuando veo una foria cercana que no es la esperada 2-6 dioptrías de exoforia y el niño presenta síntomasde un trastorno de la visión binocular, está indicada una evaluación más profunda de la visión binocular.

¿Cómo afectan las opciones de tratamiento de la miopía a la binocularidad?

Las cuatro estrategias de manejo de la miopía actualmente en uso son atropina tópica en dosis bajas, ortoqueratología, lentes de contacto blandas de enfoque dual/lentes de contacto multifocales de centro-distancia y, en algunos casos, anteojos bifocales o multifocales.

La atropina en dosis bajas es un antagonista de los receptores muscarínicos que ha demostrado ser eficaz para retardar la progresión de la miopía en dosis del 0,01 %, 0,025 % y 0,05 %. El estudio LAMP publicado en 2019 informó que el 0,05 % fue el más eficaz para controlar la progresión del equivalente esférico y el alargamiento de la longitud axial durante un período de dos años. 15 Incluso a bajas concentraciones, la atropina en dosis bajas afecta negativamente la acomodación y aumenta la tendencia de un paciente a mostrar esoforia. Más recientemente, se publicó un informe de caso de niños que desarrollaron exceso de esotropía de convergencia (CEET, por sus siglas en inglés) después de aplicar gotas oftálmicas de atropina al 0,01 %. dieciséis

He visto esto en mi práctica. Tengo un paciente en terapia visual activa debido a esotropía adquirida, que se cree que es provocada por la atropina (le dieron 1% aunque le recetaron 0.01% para el manejo de la miopía). El paciente recibió un examen neurooftálmico y se le realizaron imágenes, y no se encontró una causa neurológica para la esotropía de inicio repentino. Todos los estudios neurológicos y de imagen resultaron normales. Se cree que el uso de atropina provocó una ruptura de la binocularidad, lo que resultó en una esotropía constante de gran ángulo.

La atropina eliminó significativamente la capacidad del niño para acomodarse y, en consecuencia, huboconvergencia acomodativa excesiva (debido al impulso inervacional del niño para acomodarse contra los efectos de las gotas de atropina), lo que resulta en una relación AC/A extremadamente alta en acción. Una vez que esto sucedió, se suspendió la atropina y se inició la terapia visual para mejorar su control acomodativo y de vergencia. Al principio, necesitaba 45 dioptrías prismáticas de Fresnel para realizar la fusión binocular, y después de 30 sesiones de terapia visual, ahora utiliza 12 dioptrías prismáticas de Fresnel para realizar la fusión.

Dado este informe de caso, la atropina en dosis bajas debe usarse con precaución en niños con esoforia. Se informa que hay efectos acomodativos o fotofóbicos mínimos, pero recomiendo lentes de adición progresiva (PAL) y lentes fotocromáticos para todos los niños a los que se les recetó atropina en dosis bajas para controlar la progresión de la miopía.

También se ha observado que la exotropía intermitente (IXT) se ha asociado con una mayor prevalencia de miopía. La mitad de los niños con IXT son miopes a los 10 años y el 90% son miopes a los 20 años. 17 Aunque aún no se ha estudiado, el uso de dosis bajas de atropina en pacientes con IXT plantea una pregunta clínica interesante, dado que la atropina puede estimular la convergencia acomodativa.

La ortoqueratología es otra forma efectiva de controlar la progresión de la miopía. La teoría detrás del tratamiento con OrthoK es su efecto sobre la inducción del desenfoque miópico periférico. Curiosamente, un estudio ha demostrado que los niños con amplitudes de acomodación de referencia más bajas mostraron una respuesta de control de la miopía un 56 % mejor a OrthoK que los miopes con acomodación normal en un estudio de dos años. 18 También se ha demostrado que OrthoK aumenta la exoforia en adultos jóvenes miopes. 19

Un paciente con bajas amplitudes de acomodación y esoforia puede ser un buen candidato para OrthoK. Recomiendo evaluar los rangos de vergencia cercanos a la base en el primer seguimiento de lentes de contacto para garantizarque se cumple el criterio de Sheard. Si bien el aumento potencial de la exoforia puede ser bueno para un niño con esoforia, es posible que aquellos con exotropía intermitente o exoforia alta no sean los mejores candidatos para esta opción de tratamiento.

Se ha demostrado que las lentes blandas de enfoque dual y multifocales de distancia central son efectivas para reducir el desenfoque hipermétrope periférico. Un estudio prospectivo mostró que los niños que usaban lentes de contacto multifocales mostraban respuestas acomodativas reducidas y más exoforia en comparación con los que usaban lentes de contacto monofocales. 20 Sin embargo, en otros estudios, no se puede detectar ninguna diferencia en la función binocular o acomodativa en niños que usan lentes de contacto de doble foco o lentes de profundidad de foco extendida, en comparación con lentes de contacto monofocales. 20,21 En un resumen presentado en la Conferencia Internacional sobre Miopía, los sujetos que usaban lentes de profundidad de enfoque ampliada tenían movimientos sacádicos más regresivos durante la lectura que los lentes de contacto monofocales o de doble foco.22

Cuando se prescribe una lente de adición cercana sobre la refracción manifiesta de distancia de un paciente, reduce la respuesta acomodativa y da como resultado un cambio exofórico. La idea detrás del uso de un complemento cercano es mejorar la precisión acomodativa y minimizar el desenfoque de la retina. Múltiples estudios muestran que los niños miopes con esoforia cercana colocados en anteojos de visión sencilla progresan más rápidamente que los niños en PAL. Además, los niños con mayor retraso de acomodación en el grupo PAL mostraron un mayor efecto del tratamiento. 24,25Siempre que sea posible, recomiendo bifocales ejecutivos (asegurándose de que la línea bifocal divida la pupila) porque permite que una mayor potencia de la lente afecte un área de superficie retiniana más grande. Sin embargo, el desafío es que los PAL son más aceptables desde el punto de vista cosmético. Por lo tanto, cada vez que prescribo PAL para el control de la miopía, anoto en la prescripción del paciente que establezca la altura de separación 1 mm por encima del centro de la pupila, de modo que haya un acceso más amplio a la potencia cercana positiva para minimizar la borrosidad retiniana y estabilizar la respuesta acomodativa.

Pruebas adicionales antes de comenzar el manejo de la miopía

Además de una refracción balanceada binocularmente, verifico la prueba de cobertura a distancia y de cerca, amplitudes acomodativas, retinoscopia realizada en el punto cercano, punto cercano de convergencia, y luego puedo verificar la facilidad acomodativa y la distancia subjetiva/ cerca de forias dependiendo de si se encontraba algo más.

Es importante entender que existe una relación entre la acomodación y la vergencia con el desarrollo de la miopía y el control de la miopía. Si bien los resultados de las pruebas individuales son importantes, es igualmente importante, si no más, preguntar sobre cualquier síntoma visual que pueda estar experimentando un paciente. ¿El niño en mi consulta para una consulta de control de la miopía también reporta problemas de enfoque, visión doble, saltos de líneas al leer y sufre de dolores de cabeza o fatiga ocular? Para agilizar el examen, utilizo el Cuestionario de calidad de vida de COVDpara evaluar si hay algún problema con la visión binocular. A veces, un paciente necesita una derivación a un optometrista de terapia visual antes de analizar las estrategias de manejo de la miopía. La terapia visual es el tratamiento de primera línea para las anomalías de acomodación y vergencia. Mejora la conciencia y la eficiencia del control acomodativo de uno, además de la binocularidad, la percepción de profundidad y los movimientos motores oculares.

En conclusión, como optometristas que vemos a niños y adolescentes con miopía, no enfoquemos nuestros esfuerzos solo en su miopía. A menudo, estos pacientes tienen múltiples problemas que afectan su desarrollo visual. Abordar los problemas de visión binocular promueve la atención holística de sus pacientes, que podría ser la pieza que falta en el rompecabezas de la gestión de la miopía.

https://reviewofmm.com/the-importance-of-binocular-vision-in-managing-myopia-progression/

Referencias