Tatiana Ávila Cogua, Luis Alberto Hernández Romero,
Christian David Pinto Medina, Karen Lorena Romero Torres
Estudiantes de IX semestre de Optometría
Universidad El Bosque

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha demostrado que los accidentes de tránsito presentan 1.3 millones de muertes todos los años y de 20 a 50 millones de personas sufren traumatismos no mortales relacionados con accidentes de tránsito (1). Los mecanismos de seguridad que incorporan actualmente los automóviles, concretamente las bolsas de aire frontales, están contribuyendo de manera importante a este incremento, sin embargo, el uso del cinturón de seguridad ha demostrado ser el mecanismo más eficaz en la prevención de lesiones oculares en este tipo de accidentes (2).

Las lesiones más frecuentes son los traumas oculares contundentes, estos traumas se generan por la explosión del frontal en accidentes a bajas velocidades. Por otro lado, se encuentran los traumas oculares penetrantes, pues si bien, son más graves, se reportan con menos frecuencia, estos se generan por proyectiles impulsados por la explosión del airbag, generalmente se presentan en accidentes a mayor velocidad (3). Pearlman et al, (2001), identificaron un total de 27 lesiones oculares en 101 pacientes con trauma relacionado a la bolsa de aire, se reportaron a su vez lesiones en la córnea en el 21,5% de los pacientes, mientras que el hipema fue la segunda lesión más común con un porcentaje de 17%, además, de los pacientes con lesión corneal, un 3,4% tenía queratitis química, siendo así el trauma mecánico mucho más común, sin embargo, se informa que las bolsas de aire causan únicamente el 3% de todas las lesiones oculares relacionadas con accidentes automovilísticos (4).

En el grupo de los traumatismos craneoencefálicos con frecuencia producen lesiones postraumáticas de la musculatura extraocular generando diplopía y disminución de agudeza visual, siendo esta, la secuela más frecuente producida por contusión ocular, en algunos casos la reducción de la agudeza visual es tan importante que la visión de la persona afectada puede ser de 20/200 o menos con la mejor corrección (2).

La incidencia de las lesiones oculares ocasionadas en los accidentes de tránsito ha ido en aumento en los últimos años. Los dispositivos de seguridad en los automóviles como las bolsas de aire frontales han aportado en este incremento. Las lesiones producidas en los accidentes de tránsito donde se ve afectada la parte ocular en un 41% son traumatismos craneoencefálicos, 39% con contusiones oculares directas, en un 13% esguinces cervicales, el 5% produce una lesión directa del párpado y en un 2% no se produce lesión alguna. En cuanto a los traumatismos craneoencefálicos con frecuencia se producen lesiones postraumáticas de la musculatura extraocular 37%, dando como resultado una diplopía, 25% de los casos se ve afectada la visión reduciendo la agudeza visual de la persona afectada, en un 12% se presentan lesiones campimétricas postraumáticas y 8% de las lesiones generan un desprendimiento del vítreo posterior (2).

En una revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes que sufrieron lesiones abiertas del globo ocular relacionadas con accidentes de tráfico realizada en la Universidad de Tsukuba, Japón, se encontró que la lesión abierta del globo ocular es la más grave y a la vez, la más rara, su incidencia varía de 1,6 a 4,5 por 100.000 habitantes. El estudio arrojó porcentajes significativos sobre estas lesiones, especificando que un 51,5% de los pacientes presentaron ruptura y 45,4% laceración, siendo un 35,7% incisiones corneales, y un 57,1% incisiones esclerales, además que en un 32,7% se reportó desprendimiento de retina, 6,5% pacientes con vitreorretinopatía proliferativa, hemorragia coroidea en un 12,7% y endoftalmitis en un 5,1% (5).

Airbags y trauma ocular

Las bolsas de aire, también conocidas como airbags, han venido evolucionando, la aprobación para su instalación comercial generalizada en automóviles se aprobó hasta finales de la década de 1980, y no fue hasta fines de la década de 1990 que se convirtió en una característica de seguridad habitual en casi todos los automóviles y aviones (3). Los airbags actualmente se almacenan dentro de la columna de dirección del lado del conductor y en el tablero del lado del pasajero. Cuando un automóvil se accidenta de frente, los sensores de choque dentro de la estructura del vehículo detectan un cambio repentino de velocidad y fuerza de choque severa y esto es lo que hace que las bolsas de aire se activen mediante un propulsor que lo infla (6).

Estos fueron diseñados inicialmente para inflarse con más fuerza en casos donde el pasajero o conductor no utilice el cinturón de seguridad, sin embargo, en colisiones frontales, en lugar de servir como amortiguadores, golpean con fuerza a los pasajeros debido a su expansión hacia atrás a velocidades de hasta 200 millas por hora (mph). Esto se reconoció por primera vez a principios de la década de 1990 cuando los informes mostraron que ciertos grupos de pacientes eran vulnerables al despliegue de la bolsa de aire, aumentando así el riesgo de muerte y lesiones graves (3). Estudios sugieren que no hay efectos significativos del airbag en el aumento de las lesiones oculares, si se tiene en cuenta que el pasajero obligatoriamente usó el cinturón de seguridad, y a su vez, que hay efectos beneficiosos de los cinturones de seguridad en disminución de las lesiones oculares (7).

A pesar que se reporta que el despliegue de la bolsa de aire frontal se asocia con un riesgo dos veces mayor de lesiones oculares, su protección contra lesiones graves justifica su uso, esto en base de que se mostró que sólo el 5,2% de las personas que sufrían lesiones oculares graves usaban cinturones de seguridad. Por otro lado, sólo 18 por cada 1000 ocupantes sufren de lesiones oculares en accidentes de tránsito. Se ha informado a su vez, que los ocupantes con mayor peso corporal tienen un riesgo reducido de lesiones oculares, y que, en colisiones frontales, el parabrisas resulta ser el mecanismo de lesión más común, seguido del airbag, el volante y los vidrios que se desprenden en el impacto (8).

Clasificación del trauma ocular

El Birmingham Eye Trauma Terminology (BETTS) realiza dos clasificaciones básicas del traumatismo abierto en el globo ocular (13):

Trauma ocular contundente

Un trauma contundente se define como aquella lesión que es causada por un golpe, compresión o choque, sin que haya algún tipo de ruptura en la piel (9).

Este tipo de trauma es el más común dentro de las lesiones a nivel ocular, la mayor parte de ellas causadas por el despliegue de las bolsas de aire (2). Las bolsas de aire se despliegan produciendo una fuerza de vector que puede llegar a generar diversos tipos de lesiones como lo son edema palpebral, hematoma conjuntival, entre otras (3). Luego de una lesión ocular directa producida por contusión, lo más habitual es encontrar como secuela una reducción de la agudeza visual, esta ocurre en el 30% de los casos, además, en la mitad de estos casos, se genera una reducción bastante importante (por debajo del 0.10), esto quiere decir que se incluyen en el concepto de ceguera legal. En muchos de los casos de trauma ocular contundente, se puede producir diplopía postraumática (20%) o una lesión permanente de polo posterior (14%) (1). En un estudio realizado en el norte de Israel se demostró que el despliegue de las bolsas de aire estaba relacionado con maculopatía traumática, sin embargo, también se observó que podría disminuir el riesgo de lesiones oculares graves (10).

Los traumatismos oculares son más frecuentes en pacientes que presentan algún tipo de fractura en el rostro, especialmente en las personas que sufrieron múltiples fracturas en la parte media de la cara, por otro lado, los que tuvieron fracturas en mandíbula, no fueron tan propensos a tener lesión ocular (11).

En el caso de traumas a nivel facial, se encuentran varios tipos de lesiones a nivel ocular, en primer lugar, se encuentran las lesiones de párpado, donde se evidencian hemorragias, hiperemia, inflamación y ptosis, también se encuentran lesiones periorbitarias como hemorragias periorbitarias, infraorbitarias periorbitales, lesiones y entumecimiento del músculo externo y, por último, lesiones del globo ocular como hiperemia y edema conjuntival, hiperemia escleral, enoftalmos y enucleación (11).

Las lesiones oculares por trauma contundente, pueden llegar a generar afecciones en el polo posterior, esto debido a la gran fuerza y velocidad de impacto que se produce al momento de tener un accidente, entre las lesiones de polo posterior más comunes se encuentra el desprendimiento postraumático de vítreo posterior (14%) y los escotomas postraumáticos (9%), además, otro tipo de lesiones más generales como lo son ojo seco postraumático (7%) y lesiones en iris como midriasis y discoria postraumática (2%) (1)(12).

Se han presentado casos muy aislados donde se presentan ectasias corneales debido al impacto de las bolsas de aire contra la superficie corneal, sin embargo, como ya se mencionó, son casos muy extraños (3).

Trauma ocular perforante

El trauma ocular perforante se define como la pérdida de continuidad de la capa externa ocular (córnea y esclera) en todo su espesor y resulta ser una de las causas importantes de ceguera, contando con que el 55% de los traumatismos oculares a globo abierto (TOGA) están relacionados con una mala agudeza visual (AV) final (13). Hoy en día, las medidas preventivas son la principal vía de acción para reducir la incidencia de este tipo de trauma ocular, sin embargo, el pronóstico visual del paciente dependerá de la gravedad del traumatismo, la calidad y tiempo de atención al paciente y las complicaciones inmediatas (11). El riesgo de lesiones oculares es mayor en colisiones frontales, siendo el parabrisas el mecanismo de lesión más común, seguido de la bolsa de aire frontal, el volante y los vidrios voladores (10).

Dentro de los signos oculares que sugieren traumatismo ocular perforante están; la laceración palpebral profunda, laceración conjuntival, hemorragia conjuntival postraumática significativa, adherencia iris-córnea localizada, cámara anterior poco profunda, defecto del iris, hipotonía, defecto de la cápsula del cristalino, opacidad aguda del cristalino, hemorragia y/o lesión retiniana, exposición de la úvea, el vítreo y/o la retina, el test de Seidel positivo, la observación directa de un cuerpo extraño intraocular y este visto en radiografía o ecografía son considerados signos diagnósticos de traumatismo ocular abierto. Siendo el traumatismo esclerótico el más frecuente, al cual se le puede encontrar relacionado con una agudeza visual inmediata inferior a 20/200 (11). Otros estudios demuestran que la hemorragia subconjuntival o hipema y la reducción de la presión intraocular se encuentran dentro de los signos más relevantes en este tipo de traumatismo (14).

Al momento de que se presenta un daño en alguna estructura ocular se puede presentar blefaroespasmo, para este se puede hacer uso de un anestésico local en colirio en algunos casos este no siempre funciona, por lo que se debe hacer uso de un retractor de párpados buscando no hacer presión sobre el ojo, ya que podría generar una disminución de la presión intraocular (14).

En Estados Unidos se presentó un aproximado de 66 ‘941.420 ocupantes involucrados en colisiones de vehículos motorizados entre los años (1988 y 2001) de los cuales, 1’ 200.131 ocupantes sufrieron 1 ‘231.554 lesiones oculares (18 por cada 1000 ocupantes). Se observó un riesgo elevado de lesiones oculares en personas de edad avanzada, en mujeres y personas con una altura superior a 1.64cm. Se encontró un aumento de riesgo de lesiones oculares asociado al no uso del cinturón de seguridad. En cuanto al lugar de impacto del vehículo, las lesiones oculares fueron más presentes en colisiones frontales, y los impactos laterales demostraron cifras similares, mientras que las colisiones en otros lados del vehículo se asociaron con un riesgo menor. Los vehículos que iban a bajas velocidades (<14km/h) se asociaron con bajo riesgo de lesiones oculares, mientras que el aumento de velocidad (> de 22 km/h o más) sugiere un alto riesgo de lesiones oculares (15).

Como factor de protección se considera el uso del cinturón de seguridad, ya que se ha demostrado que, en choques frontales, las personas que no usan cinturón de seguridad, al momento del choque se moverán hacia adelante rápidamente y podrían ser golpeados con excesiva fuerza por la bolsa de aire, teniendo en cuenta que se expande hacia atrás a velocidades de hasta 200 millas por hora (3).

Conclusiones

Las lesiones oculares pueden ser prevenibles siempre y cuando se haga uso del cinturón de seguridad, sin embargo, existe una buena posibilidad de que exista lesión ocular perforante en una colisión de automóvil teniendo en cuenta la magnitud del choque y la parte del carro que se ve afectada, ya que los choques frontales han significado una mayor causa de lesiones oculares debido a la ruptura del parabrisas. De igual forma se ha demostrado que las bolsas de aire han tenido una gran responsabilidad en estas lesiones, sin embargo, se considera que su protección a lesiones más graves en otras zonas del cuerpo justifica su utilidad.

Por otro lado, se demostró que los traumas oculares contundentes son los más comunes en accidentes de tránsito y pueden llegar a ser bastante graves, estas lesiones se presentan debido a la fuerza con la que ocurre el golpe o choque. Las secuelas a nivel ocular cada vez aumentan más, esto debido a que la tasa de accidentalidad va en constante crecimiento.

Agradecimiento: A la Dra. Diana Rey por la corrección de estilo y motivación por escribir.

Referencias:

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