José María Plata Luque O.D.
Editor Clínico de la revista 20/20 En Español
Mi correo: jplata@clatinmedia.com

Cuando se trata de la determinación del estado refractivo de nuestros pacientes, hemos acudido ancestralmente a la retinoscopía en todas sus modalidades. Está comprobado que la optimización de las técnicas permite una determinación objetiva muy fiable en la mayoría de los casos.

Aunque requiere experiencia, es un examen preciso, rápido y que necesita una mínima cooperación por parte del paciente.

Foto 1. Retinoscopio Moderno de Banda

Foto 2. Técnica de Retinoscopía Estática

Retinoscopia Estática

Para realizar la prueba, el examinador colocará el retinoscopía frente al ojo del paciente, que debe estar sentado y en posición recta. El retinoscopio emite un haz de luz que se refleja en la retina y permite al profesional cuantificar el valor esférico o la combinación esfero-cilíndrica del error refractivo de forma objetiva.

Se puede aplicar en todos los pacientes, pero es muy útil en niños y en pacientes con discapacidad mental o que no colaboran en la exploración.

En otras palabras, se realiza para conocer el fallo de enfoque de una imagen sobre la retina y determinar la causa de una visión defectuosa por una ametropía presente y aún más, puede coadyuvar a establecer un diagnóstico diferencial entre ametropía, ambliopía u otra clase de patología ocular no refractiva.

El propósito de este escrito, es además de recordar unos conceptos fundamentales de los principios ópticos y sus técnicas, es establecer un parangón entre las dos y dilucidar las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.

En un ojo sin error refractivo, las imágenes que se observan pasan por la córnea y el cristalino, y convergen, en su punto focal, en la retina. Éstos se proyectan con nitidez en la retina y de allí viajan al cerebro.

En un ojo con defectos refractivos no se puede realizar un correcto enfoque debido a que el punto focal no está en la retina, por lo que la visión que percibe la persona es borrosa.

Para realizar la prueba, el examinador colocará el retinoscopio frente al ojo del paciente, que debe estar sentado y en posición recta. (Foto No. 2)

El retinoscopio emite un haz de luz que se refleja en la retina y permite calcular el poder dióptrico del error refractivo de forma objetiva.

El examen dura unos pocos minutos y no representa ningún tipo de molestia o complicación debido a que esta prueba diagnóstica no es invasiva. La retinoscopía estática es la prueba objetiva, en mi opinión más confiable que se utiliza para determinar el estado refractivo, siempre y cuando la acomodación se mantenga relajada a través de la fijación binocular a distancia y con sistema de miopización dado por emborronamiento o también denominado método foggin.

Gráfico No 1. Principio óptico del Retinoscopio

Principio Óptico

“El procedimiento consiste en observar el movimiento del reflejo procedente de la retina del paciente y colocar lentes hasta que se logre neutralizar tal movimiento. En Colombia es muy utilizado el retinoscopio de banda, desarrollado en Estados Unidos por Copeland; se trata de un instrumento constituido por una fuente luminosa cuyos haces de luz pasan luego por una lente condensadora, cuyos rayos salen paralelos hacia la pupila del paciente. Consta también de un visor a través del cual se observa el reflejo rojo procedente de la retina.

El objetivo de la retinoscopía es localizar el punto remoto del ojo examinado y ubicarlo en el mismo plano del retinoscopio, a través de la interposición de lentes; es decir: Debe ponerse en coincidencia la retina del observador con la retina del paciente y el punto remoto es el punto más lejano que un ojo es capaz de ver nítidamente, sin poner en marcha su acomodación y es el que permite reconocer óptimamente a cada defecto refractivo.

En el emétrope los rayos que salen paralelos de la pupila focalizan en el infinito por lo que allí está su punto remoto. En el miope el punto remoto está situado entre el profesional y la retina del paciente ya que es un ojo con potencia excesiva; en el hipermétrope los rayos focalizan en un punto virtual situado detrás de la retina ya que los rayos salen divergentes del ojo observado. Los dos tipos de reflejos que se pueden encontrar al realizar la retinoscopía son: positivos o directos (sombras con) y negativos o inversos (sombras contra). Los reflejos positivos son aquellos que llevan el mismo sentido de movimiento que el del retinoscopio; se observan en un ojo hipermétrope, emétrope o miope de valor inferior al equivalente dióptrico de la distancia de trabajo; en ese caso el punto remoto es virtual y para su neutralización se precisa de lentes positivos. En el caso de los reflejos negativos, su movimiento es en sentido inverso al del retinoscopio; siempre se observará en ojos miopes con su punto remoto entre el examinador y la retina del paciente, por lo que requiere de lentes negativos para su neutralización. La velocidad, el brillo y el grosor del reflejo orientan hacia cuán cerca o lejos se está de la neutralización. Cuánto más veloz, más intenso y ancho, más cerca está del punto neutro.

La distancia a la que se realiza la retinoscopía, llamada distancia de trabajo se tiene en cuenta al realizar la retinoscopía del paciente ya que, el inverso o equivalente dióptrico de la distancia, se sumará algebraicamente al valor obtenido. En Estados Unidos se considera 67 cm como la distancia de trabajo estándar, pero depende de factores personales tales como la longitud del brazo, entre otras; en Colombia la distancia más comúnmente utilizada es 50 cm.

Técnica

Para realizar la retinoscopía estática:

La iluminación ambiente debe estar baja con el fin de observar mayor contraste en el reflejo y ayudar a la dilatación pupilar.

La distancia de trabajo (DT) es de 50 cm, se coloca delante del ojo examinado un lente de +2,00 D para
su compensación.

Los lentes pueden sostenerse en una montura de pruebas o bien puede utilizarse un forópter. El ojo no examinado debe permanecer emborronado con una lente de aproximadamente +2,00 D siempre y cuando, al observar las sombras de ambos ojos estén inversas, indicando una correcta miopización o emborronamiento de ambos ojos.

Observar un optotipo a una distancia no inferior a 4 metros, preferiblemente a 6 mts. con el fin de mantener controlada la acomodación.”

Fuentes de incertidumbre

Hay un número de fuentes de incertidumbre, fácilmente identificables para la retinoscopía:

Punto final de la retinoscopía: Es el lente con el que el observador considere que ha logrado la neutralidad; está limitado por la profundidad de campo del ojo, que disminuye a medida que aumenta el diámetro pupilar y se ha calculado en un valor aproximado de ±0,2 D para diámetros pupilares de 4 a 5 mms.

Error en la distancia de trabajo: Para una distancia de 40 cm con error en la distancia de ±0,05m, el error en el resultado puede considerarse de ±0,3 D*

Incertidumbre en el poder del lente de prueba: Se presenta si los lentes utilizados no tienen una potencia exacta; la norma Australiana de Estándares acepta un error de ±0,09 para lentes hasta 3,00 D y de ±0,12 D para lentes de 3,25 a 6,00 D. La Norma Técnica Colombiana 5145- 1 (ICONTEC) establece una tolerancia de ±0,12 para cada meridiano en lentes con poder entre 0,00 y 6,00 D.

Error en la distancia al vértice del lente de prueba: Es la distancia entre el plano de la córnea del ojo examinado y la cara posterior del lente de prueba. Para lentes de potencia 3,00 D y un error en la distancia al vértice de ±1 mm, el error se ha calculado en ±0,009 D.

Factores fisiológicos como la acomodación: Si el paciente ejerce su acomodación durante la realización de la retinoscopía puede inducir gran cantidad de error al resultado final.

Al neutralizar el reflejo retinoscópico, el lente que queda interpuesto delante del ojo del paciente entonces será el valor de a ametropía.”

Ventajas

Las ventajas más significativas sobre el autorrefractómetro y que son invaluables:

Aplicable en cualquier tipo de pacientes.

Controla la acomodación por emborronamiento.

Permite monitorear el control de la acomodación, a través de los cambios en las características de las sombras (velocidad, intensidad y dirección).

Además de cuantitativa, es cualitativa pues permite observar el rojo retiniano a nivel de pupila y detectar: irregulares corneales, opacamientos del cristalino, opacidades de los medios refringentes y ectasias corneales, entre otras.

Puede realizarse con o sin cicloplejia.

Pupila sin excesiva miosis al estar el paciente fijando a distancia lejana (Relajado el esfínter pupilar).

Se logra Punto Neutro, es decir que se neutralizan las sombras a favor o en contra en los meridianos principales de la ametropía.

Para que sea más precisa, debe realizarse entre 50 cm y 1 mt. de distancia del paciente. Mientras más cerca, menos exactitud por el estímulo acomodativo.

Permite neutralizar cualquier valor de ametropía por alto que este sea.

Inconvenientes

Si bien es cierto que, en los inicios de la práctica, el estudiante tiene un período de entrenamiento difícil para identificar, la cualificación de las sombras y reflejos retinoscópicos en cuanto dirección, velocidad e intensidad y con un poco tiempo de práctica, podrá identificar sus características, definir su valor, calificar el defecto y poder neutralizarlo.

Algunos de los inconvenientes más relevantes son:

• La hiper acomodación en pacientes jóvenes hipermétropes, por lo general sin corrección óptica.
• La no detección de espasmos acomodativos, que generan pseudomiopía.
• Pacientes con miosis extrema aún en iluminación baja.
• Dificultad de realización en algunos niños o pacientes no colaborativos.
• Interferencia del examinador en el plano del haz de luz de observación,
• Estrabismos manifiestos (Dificultad de fijación).
• Interferencia en los medios refringentes.

Sin embargo, quiero aprovechar este artículo para hacer un reconocimiento a mi gran amigo y colega el Dr. Hernando Hernández Leal, que además de optómetra es Ingeniero, docente investigador y poseedor de 4 patentes de invención, una de ellas la del simulador óptico, que permite a los estudiantes realizar la retinoscopía estática, crear todo tipo de defectos refractivos y neutralizarlos con apoyo de un software, que le indicará al practicante su curva de entrenamiento. En mi opinión un aporte invaluable a la humanidad, para la capacitación de la práctica clínica de los futuros optómetras.

Autorefractómetro

La auto refracción es un método de retinoscopía, que se realiza con un aparato computarizado, pero requiere que el paciente esté quieto y enfocando un blanco durante varios segundos para poder obtener así un resultado más fiable.

“Los primeros auto refractómetros empezaron a comercializarse alrededor de 1970, desde entonces han ido evolucionando y mejorando, al incorporar avances tecnológicos. Los modelos actuales, toman la queratometría simultáneamente con la refracción.

Aunque es ampliamente aceptado que los autorrefractómetros no son lo suficientemente exactos para sustituir la refracción subjetiva (Goss et al. 1996; Kinge et al. 1996; Wesemann et al. 1987), hoy en día se están tomando en mayor consideración ya que han ido evolucionando, sobre todo en veracidad de las medidas realizadas (Pesudov etal. 2004; Sheppard et al. 2009).

Los primeros autorrefractómetros se basaban en principios ópticos como la retinoscopía, el método de Scheiner o el método del filo de cuchillo (Henson 1996; Furlan et al. 2000), entre otros, y han dado lugar a la aparición en el mercado de los distintos modelos y técnicas. Todos ellos tienen en común que funcionan con luz infrarroja y es difícil saber cuál es el principio óptico que utilizaron sus diseñadores.

Tuve el privilegio, de trabajar en los años ochenta, con el Dioptron II, algo impensable en esa época, pero con la práctica obtenida en una muestra significativa de pacientes, pude comprobar:

Una exactitud sorprendente en el valor del eje astigmático

Minimización del valor cilíndrico (tal vez por estar el cristalino activo en visión próxima)

Hipercorrección del valor esférico positivo o hipocorrección del negativo,

Transcurridos más de 40 años, los desarrollos tecnológicos de este equipo diagnóstico son sorprendentes y cada vez más precisos, sin embargo, por las limitaciones en el control acomodativo y no poder obtener una fijación verdadera al infinito, se siguen presentando las inexactitudes en esfera y cilindro, frente a valor obtenido en una refracción subjetiva optimizada.

Foto 3. Dioptron II

Ventajas

Sus principales ventajas son:

Se caracterizan por realizar la refracción del paciente sin necesidad de dilatar la pupila ya que mide a partir de 2mm de diámetro pupilar.

El principio de funcionamiento está basado en el principio de Scheiner. Para simular las dos aberturas, dos haces de luz son enviados en el plano de la pupila. Un fotodetector detecta el grado de coincidencia de las dos imágenes en la retina y el ajuste del mejor enfoque se realiza mediante el desplazamiento axial del sistema de iluminación y el sistema de detección (Pesudov et al, 2004).

Realiza automáticamente la medida de la refracción de forma objetiva con velocidad, y relativa exactitud.

En consultorios con un flujo numeroso de pacientes, ayuda a agilizar la consulta, es un equipo que infunde sensación de “alta tecnología”.

El sistema visual es insensible la radiación de luz infrarroja, por consiguiente, no se produce ningún estímulo en la retina y por lo tanto no hay reacción que interfiera con la medida.

Como objetivo de fijación, actualmente se utiliza la técnica de neblina para tratar de relajar la acomodación, y previo a la toma de la refracción el objeto se ve desenfocado, el instrumento proyecta la escena en un plano virtual detrás del ojo, intentando favorecer en parte que la acomodación se relaje.

La máquina permite imprimir un papel con los resultados de la prueba y en varios modelos, el software guarda registros del paciente examinado.

Figura 2. Principio Óptico (Optómetro de Badel) Autorrefractómetro

Foto 4. Autorrefractómetro Moderno (Topcon)

Principio óptico

Los principios básicos de los autorrefractómetros automatizados son:

• Fuente de luz infrarroja
• Optómetro de Badal
• Objeto de fijación

La luz incidente con longitud de onda (800 a 900 nm) en realidad se refleja desde la esclera, razón por la cual las mediciones refractivas son erróneamente miópicas, es decir menos poder positivo y mayor negativo comparados con los valores reales de la ametropía examinada.

Inconvenientes

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, se debe resaltar:

• El valor del autorrefractómetro se debe considerar como referencial y no prescriptivo, razón por lo cual, el resultado que se obtiene se debe comparar con el examen subjetivo y mejor aún con la retinoscopía.
• La medida no es 100% fiable, y esto se debe a su sistema automatizado de medición y control imperfecto de la acomodación.
• El cerebro se percata de que la imagen no se encuentra en el infinito visual, sino está dentro de un ordenador y por lo tanto, realiza una leve acomodación que puede falsear el resultado.
• El margen de error no suele superar las 0.75 dioptrías, siempre y cuando el equipo esté correctamente calibrado y se haya realizado mantenimiento oportuno.
• En refracciones muy altas y en casos de córneas irregulares (p. ej. Queratocono) la medida es impracticable.

Conclusiones

Si bien es cierto, que cada día se incrementa su uso y los consultorios lo han involucrado en su equipo básico de examen, no reemplaza la retinoscopía, salvo en casos de extrema necesidad, donde esta sea impracticable.

De igual manera, es vano pretender que con una simple autorefractometría se pueda prescribir una corrección óptica idónea.

Está ausente una herramienta sustantiva, cual es la cualificación de las sombras y el reflejo retinoscópico.

En casos de estrabismo convergente significativo, es muy valiosa la medida con cicloplejia.

Referencias

Acuña, Lizeth y otros, Evaluación de la reproducibilidad de la retinoscopía dinámica monocular de Merchán*, Colombia Médica Vol. 40 Nº 4, 2009 (octubre-diciembre) Universidad del Valle, Facultad de Salud, Colombia

García, L. Diana, Retinoscopía estática: variabilidad Inter observadores Entre docentes y estudiantes de optometría en una Institución universitaria de Bogotá d.c.. Universidad del Rosario-CES,Enero 2009.

Bienvenido el autorrefractómetro queratómetro, Grupo Franja, septiembre 2015

Plata, José. Experiencia personal, Bogotá, 1973-2022

https://upcommons.upc.edu/bitstream/handle

https://www.google.com/search?q=principio+%C3%B3ptico+autorefractometro

https://www.sanbernardoclinica.com/dictionary/retinoscopia/

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https://areaoftalmologica.com/terminos-de-oftalmologia/autorefractometro/

https://www.google.com/search?q=retinoscopia+dinamica+de+merchan

https://www.google.com/search?q=dioptron+II&rlz