de acomodación es alta y suficiente, pero pue- de estar acompañado de astenopia. A medida que aumenta la edad, la visión se deteriora progresivamente, por disminución o pérdida de la acomodación (Presbicia). Su hipermetro- pía manifiesta tendrá un componente absoluto y uno facultativo, pero con el paso de los años la hipermetropía absoluta aumenta y la faculta- tiva disminuye, hasta quedar igual la absoluta a la manifiesta, con disminución alta de la visión, tanto a distancia como en visión próxima.

La distancia está correlacionada con la mayor o menor presencia de fenómenos astenópicos. Si las necesidades visuales son de cerca, existe una doble demanda de acomodación, una para compensar la ametropía y otra para enfocar la imagen de acuerdo con la distancia. Paradójica- mente, en la hipermetropía alta absoluta, como existe la imposibilidad de cerca para enfocar, se minimiza o desaparece la fatiga visual, pero se acompaña de disminución de la agudeza visual. Estos casos pueden asimilarse en sintomatolo- gía con la aparición de la presbicia y combinar los síntomas de acuerdo a la presencia o no de una ametropía.

El astigmatismo, de mayor frecuencia y pre- valencia, puede ser de índole miópico, hiper- metrópico o mixto. Produce un sinnúmero de fenómenos astenópicos y baja de la agudeza visual, dependiendo de su tipo y combinación esfero cilíndrica que esté presente en la ame- tropía. Los astigmatismos miópicos con cilin- dros bajos (hasta -1.25 D), presentarán enton- ces astenopia y baja visión de lejos; Los medios (-1.50 a -2.50 D), mala visión de lejos y cerca y astenopia moderada y los altos (mayores de -2.50) solo disminución de agudeza visual a cualquier distancia y por lo general ausencia de fatiga visual. Cabe anotar, que, de acuerdo a la posición de los meridianos principales, los as- tigmatismos contra la regla disminuyen en ma-

yor grado la visión, frente a los astigmatismos con la regla. Para contrarrestar la deficiencia en visión, el paciente recurre no solo a la acomo- dación (En hipermetrópicos), sino a unos mo- vimientos torsionales, palpebrales y de cabeza (En miópicos); que, de acuerdo con el tipo de astigmatismo, producirán en mayor o menor grado de astenopia.

Normalmente es común encontrar una serie de diferencias refractivas entre ambos ojos, a las cuales se denomina anisometropía. En esta entidad y dependiendo del tipo de diferencia entre un ojo y otro, se pueden presentar sínto- mas de astenopia, algunas veces acompañados de dificultad de fusión, disminución de agudeza visual en uno o ambos ojos y aniseiconia.

Al analizar las diferencias y la etiología del de- fecto (axial, de curvatura o índice) es bueno remitirse a las leyes de Knapp, donde consig- nan las alteraciones del tamaño y/o forma de las imágenes retinales según la etiología del defecto visual, para así definir que anisome- tropías pueden inducir aniseiconia significa- tiva. De igual manera es pertinente, remitirse al capítulo de imagen retinal, del libro Óptica Fisiológica Clínica y Refracción de Gil del Rio. En la práctica clínica y cuando las ametropías son de curvatura, se puede afirmar que, por lo general, diferencias de 3.00 D en la esfera de un ojo a otro y de 1.50 a 2.00 D de diferencia en el valor astigmático, producen aniseiconia sintomática o clínica, lo que no sucede en las anisometropías de origen axial, donde la dife- rencia en el tamaño y/o forma de la imagen pueden ser insignificantes.

Pongo a disposición de los lectores mi correo electróni-co, para resolver inquietudes y/o retroalimentación de los temas tratados. joseplataluque@yahoo.com