Menos no es más

17 diciembre, 2021
by admin
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Uno de los fundamentos de la prescripción consiste en utilizar todos sus puntos de datos, sin limitarse a uno, para llegar a una solución.

Por Marc B. Taub, OD, MS, Paul Harris, OD

Entonces, ¿por qué debería ser diferente la determinación de la prescripción de una lente? ¿Por qué un solo hallazgo debería ser todo lo que se utiliza? La respuesta: no debería.¡Data! Todo se reduce a los datos. La decisión de comenzar el tratamiento para el glaucoma depende de los campos visuales, OCT, presiones intraoculares, apariencia de los nervios, antecedentes familiares, cumplimiento esperado del paciente y más. La decisión de adaptar o no una córnea queratocónica con un diseño de lente específico depende de la refracción, la topografía, la agudeza visual, los materiales disponibles para las lentes y una serie de otras preocupaciones. La decisión de derivar a un especialista también se basa en la acumulación de datos.

Cuanto más mejor

En una discusión reciente en línea, un médico publicó datos de pacientes con una corrección de astigmatismo hipermétrope bastante alta y pidió opiniones sobre una receta adecuada para administrar al niño. Se proporcionó una cantidad decente de datos sobre los que formarse una opinión en este caso. Normalmente dejo ir estas preguntas, pero salté después de ver la misma respuesta varias veces: prescribir el ciclopléjico completo y nada menos. Una bombilla se encendió en mi cabeza; ¿Por qué basaríamos todo el criterio de valoración del examen (en este caso, anteojos) en un solo punto de datos?

Hemos introducido muchos aspectos para su uso potencial en el examen clínico. Hemos discutido varios puntos de datos en los que basar el éxito de una visión cercana más prescripción, incluido el MEM, el trazado visual de Groffman y el NPC. Hemos hablado de la estrella de Van Orden, NRA / PRA, retinoscopia a distancia y de cerca y diferentes métodos para evaluar la agudeza visual. Hemos presentado casos en los que se “cortó” la prescripción para brindar mayor comodidad y visión binocular. Entonces, ¿por qué tantos de nosotros saltamos al concepto de que debemos prescribir el ciclopléjico completo y nada más que el ciclopléjico? ¿Por qué ese punto de datos, de los muchos que reunimos, parece gobernar sobre todos los demás como el único Anillo de Mordor?

Quizás las Pautas de práctica clínica basadas en evidencia de la Asociación Americana de Optometría sobre el examen completo de la vista y los ojos en pediatría nos puedan orientar en la dirección correcta. ¹ Lanzado en 2017, incluye más de 250 referencias. En el componente de refracción de las secciones de pruebas de la vista para niños en edad preescolar y escolar, se indica lo siguiente: “… los resultados de una refracción no brindan toda la información necesaria para determinar una prescripción óptica. La medición del error de refracción debe analizarse con otros datos de prueba y las necesidades visuales del paciente deben obtenerse durante el examen en persona. Esta información se utiliza para determinar si, y en qué cantidad, se necesita una corrección óptica para proporcionar una visión y comodidad óptimas para todas las distancias de visualización”.

Hay varias cosas que se destacan en esta declaración:

(1) La refracción es una pieza del rompecabezas, no la pieza más importante ni la única. Al profundizar en el componente de visión binocular, motilidad ocular y acomodación de las pautas, el documento alienta específicamente a examinar todos los datos sin depender de un solo hallazgo para hacer un diagnóstico.

(2) Los datos, ya sea por retinoscopia de distancia estática, retinoscopia ciclopléjica, autorrefracción o refracción subjetiva, no son independientes y deben considerarse con todos los demás datos, incluido el historial y las necesidades visuales del paciente.

(3) Los datos recopilados deben usarse para determinar si se necesita corrección y para ayudar a determinar una cantidad adecuada que proporcione buena visión y comodidad.

Quizás es hora de abordar el concepto de equilibrar la visión óptima y la comodidad de frente. A lo largo de los años, hemos visto a niños con una necesidad de corrección de refracción significativa regresar a una cita con bastante regularidad, ya sea sin sus anteojos o con ellos en el bolso de su madre. Cuando se le pregunta por qué, normalmente la respuesta es que los anteojos no funcionan bien, empeoran las cosas o se sienten raros cuando están en uso. Cuando examinamos la corrección, generalmente es inevitablemente alta de alguna manera y una cantidad que se administró por completo o se basó en una refracción ciclopléjica, mostrando la supuesta «prescripción verdadera». Cuando se reduce la fuerza y se enmarca la prueba, vemos una agudeza visual similar, un sistema visual más eficiente y una mayor comodidad. Esto se remonta al concepto de prescribir utilizando todos los puntos de datos recopilados y no solo uno.

Entonces, ¿qué nos dice realmente el concepto de la verdadera prescripción que todo el mundo saca del aire en defensa de dar cada 0,25D que se encuentra con cicloplejía? Debemos comenzar admitiendo que muchos factores se interponen en la determinación de un punto final refractivo, incluida la acomodación, la visión binocular y la motilidad ocular. Entonces, cuando usamos cicloplejía, ¿nuestro objetivo es determinar el verdadero punto final de todos los demás aspectos de la visión? Si nuestro objetivo es determinar la prescripción más apropiada para el sistema visual, debemos examinar parte de ella con todo el ruido en el sistema aún presente. Así es como funciona el paciente en su vida diaria fuera del consultorio del optometrista. ¿El cardiólogo o el ortopedista inmovilizan el corazón y la rodilla, respectivamente, tomar medidas? Parece una pregunta extraña, pero constituye una gran analogía.

Otro argumento para proporcionar la cantidad ciclopléjica completa es que no queremos dejar al paciente ambliope. Al observar las pautas de práctica clínica sobre ambliopía de la Asociación Americana de Optometría, revisadas en 2004, vemos que la organización enumera los siguientes como factores ambliogénicos: isometropía-astigmatismo> 2.50D, hipermetropía> 5.00D, miopía> 8.00D y anisometropía-astigmatismo> 1,50 D, hipermetropía> 1,00 D, miopía> 3,00 D y anisometropía. ² Por lo tanto, si se determina que el criterio de valoración ciclopléjico es de 7,00D OU, está dentro del límite del factor si prescribe solo la mitad, o 3,50D. Si la prescripción muestra anisometropía, siempre que reduzca la corrección dentro de los límites del factor ambliogénico, no hay razón para preocuparse por dejar al paciente ambliope o incluso causar ambliopía en primer lugar.

Otro punto de discusión más es la necesidad de obligar al paciente a usar toda la potencia determinada por el ciclopléjico. Hemos visto publicaciones online y hemos tenido discusiones con compañeros en las que afirman que hacen sufrir a sus pacientes durante semanas para que se adapten. ¿Te imaginas a un ortodoncista diciendo lo mismo? En los anuncios de enderezado de dientes en línea, le envían un kit de aproximadamente 20 variaciones de moldes para ayudar a guiar el proceso; no solo envían el último y dicen, «aguanta».

Al prescribir, debemos aceptar el concepto de que es un proceso y una negociación entre el médico, el paciente y el mundo circundante en el que vivimos. Es perfectamente aceptable dar menos de los valores más altos encontrados para ayudar en el proceso de usar anteojos y adaptarse a ellos, y luego revisar la prescripción en una fecha posterior. La prescripción afectará al paciente y al sistema visual de muchas formas, así que deje que el paciente sea parte del proceso.

Avanzando un poco más en las pautas de la Asociación Americana de Optometría, el comité afirma: «Hay una falta de investigación publicada para apoyar o refutar el uso de esta recomendación». ¹ La recomendación, por consenso de los miembros del comité, es que cicloplejía es el procedimiento preferido para la evaluación de los niños y que es necesario cuantificar el error de refracción significativa en la presencia de condiciones visuales, tales como el estrabismo, ambliopía y anisometropía.

Creemos que «necesario» es una palabra muy fuerte en este caso y no hemos encontrado que esto sea cierto, o el consenso de los optometristas que atienden a niños y brindan servicios de terapia de la vista. ¿Puede la cicloplejía “mejorar la capacidad de evaluar y diagnosticar problemas oculares y visuales” como sugiere el comité? Sí, pero el comité no llega a decir que es el dato más importante.

Para llevar

A todos nos han enseñado cómo funciona el sistema visual y cómo debemos sopesar todos los datos de nuestros exámenes para determinar el diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado. Estar en deuda con un punto de datos va en contra de ese concepto.

Recopile todos los datos que desee, solo tenga en cuenta cómo todo se combina para ayudar en su proceso de toma de decisiones y, en última instancia, en el tratamiento que brinda.

El Dr. Taub es profesor, jefe del servicio de terapia visual y rehabilitación y co-supervisor de la residencia en terapia visual y pediatría en el Southern College of Optometry (SCO) en Memphis. Se especializa en terapia visual, pediatría y lesiones cerebrales.

El Dr. Harris también es profesor en SCO. Anteriormente, trabajó en la práctica privada en Baltimore durante 30 años. Sus intereses son el cuidado de la visión del comportamiento, la terapia de la vista, la pediatría, las lesiones cerebrales y el electrodiagnóstico. No tienen intereses económicos que revelar.

Referencias: