Por. José María Plata Luque O.D.

Editor Clínico Revista 20/20 Andina y Centroamérica

Se define como Prueba Ambulatoria la prueba subjetiva binocular que se utiliza para confirmar la tolerancia o aceptación del paciente a la graduación final, solicitándole que deambule por el consultorio, con su fórmula optométrica puesta en una montura de pruebas.

Al haber realizado una revisión bibliográfica, encuentro que, si bien la mayoría los artículos y textos consultados la mencionan tangencialmente, poco se dictan normas al respecto y mucho menos se describen sus ventajas e inconvenientes.

Pretendo en este artículo, dejar plasmadas mis inquietudes y analizar en detalle las variables, que, en mi humilde concepto, la hacen poco viable, muy poco confiable y además generan en la mayoría de nuestros pacientes una FALSA percepción visual, espacial y de campo, en comparación con la fórmula final desarrollada en unos anteojos.

Procedimiento e interpretación

Adapte la montura de pruebas considerando la distancia interpupilar o nasopupilar, según el caso; mida con rigor la distancia al vértice de la córnea, el ángulo pantoscópico, la altura del puente y el largo de los brazos.

Coloque en la montura de pruebas, la corrección óptica obtenida en el examen solicite a su paciente que observe su entorno y mire en todas direcciones, sube y baje escaleras y observe los ángulos de los objetos.

Si el paciente manifiesta comodidad y tolerancia, se puede prescribir la corrección total, según el caso y el criterio del examinador para cada paciente en particular.

Si el paciente reporta inconfort, distorsión espacial en el entorno o tiene dificultad al desplazarse con la corrección total, calcule una parcialización de la corrección buscando siempre que la porción de ametropía no corregida equivalga en lo posible a un astigmatismo igualmente mixto, es decir que el pequeño valor no corregido deje como resultante el menor valor remante, pero de igual cantidad tanto miópica como hipermetrópica, lo cual ubica el círculo de menor difusión en la retina y controla la acomodación.

Consideraciones

Estas se aplican, por lo general, a partir de defectos refractivos mayores de 4.00 D. en esfera y de 2.50 D. en cilindro corregidos por primera vez, astigmatismos contra la regla y oblicuos, astigmatismos con ejes opuestos tanto heterónimos como heterólogos. Anisometropías, entre los más significativos.

Es obvio, que para correcciones de bajo poder tanto de primera vez, como de vieja data la prueba ambulatoria, en mi experiencia es inocua e inútil, pues los cambios en campo visual y alteraciones de la percepción espacial soy muy fácilmente asimilados por nuestros pacientes.

Por el contrario, cuando las correcciones son para defectos refractivos altos, la prueba ambulatoria pierde toda credibilidad por lo siguiente:

Tomemos como ejemplo la siguiente corrección óptica Rx. OD -6.00 cil. -3.00 x 20°

En la caja de pruebas los lentes que se usan son:  una esfera de -6.00 y un cilindro negativo de -3.00 orientado a 20°

Los lentes de la caja están fabricados con cristal Crown cuyo índice de refracción es 1.523 a 1.530

El armazón de los lentes tiene un diámetro de 38 mm, pero el diámetro de los lentes es de escasos 21 mm.

La curva base usada para estos lentes es de 1.25, por consiguiente, son lentes periscópicos con curvas bases muy planas tanto para positivos como para negativos y además esféricas no asféricas.

Los espesores con caja de pruebas son por lo general, ultradelgados.

Las inclinaciones pantoscópica y panorámica, son muy difíciles de replicar con exactitud en el armazón seleccionado y eso, si el profesional tiene ingerencia en la selección de la montura de su paciente; aun así, son muy difíciles de definir.

Ahora bien, esa misma corrección se elabora en un armazón cuyo ojo de la montura es 48 mm, el puente 22mm. El diámetro efectivo (oblicuo mayor) de 50 mm, la inclinación pantoscópica de 10°, con un ángulo panorámico de 5° por ojo. Si a esto se suma que el material seleccionado es poliuretano con índice de refracción 1.67, curva base asférica, número Abbe muy bajo menor de 35 y un porcentaje mas bajo de transmisibilidad de la luz, es vano pretender que una prueba ambulatoria permita definir la tolerancia a esa fórmula y con esos lentes seleccionados.

Por el contrario, en mi experiencia lo que observé hace algunos años cuando decidí excluirla de mi rutina clínica, es que cuando realizaba esta prueba en el consultorio, por las características de los lentes de prueba el paciente me manifestada una aceptable tolerancia a la corrección y días después cuando le entregaba sus anteojos definitivos, me manifestaba que habían quedado mal desarrollados pues toda esa intolerancia, distorsión espacial y cambio de la apreciación de las distancias no las había tenido durante la prueba ambulatoria.

Correcciones parciales

Basados en las consideraciones anteriores, se tendrá que acudir en caso de Rx altas de primera vez, ejes cilíndricos asimétricos, anisometropías que generen aniseiconia (Leyes de Knapp) entre las más significativas a la parcialización de la corrección óptica.

Existen tres (3) opciones de correcciones parciales y que la mayoría de estas debe buscar como meta primordial, que la refracción residual no corregida genere un astigmatismo igualmente mixto, donde un meridiano quede miópico y el otro hipermetrópico de ínfimo valor, buscando como ya lo mencioné que el circulo de menor difusión del conoide quede en la retina, disminuyendo así lo menos posible la agudeza visual y generando satisfacción visual.

Las correcciones parciales son:

EQUIVALENTE ESFÉRICO:

Donde la mitad del cilindro se agrega algebraicamente a la esfera, dejando solo un valor esférico.

Se aplica en astigmatismos miópicos e hipermetrópicos, cuyo valor resultante del equivalente esté cerca a las 4 D.

Ejemplo 1: Rx. -3.00 -2.00 x 180°, el equivalente esférico será: -4.00 esférico, es decir el paciente queda con un remanente de 1D tanto de miopía como de hipermetropía.

Ejemplo 2: +3.00 -1.50 x 10°, el equivalente esférico será: +2.25 esférico, es decir el paciente queda con un remanente de 0.75D tanto de miopía como de hipermetropía.

PARCIAL EQUIVALENTE:

Donde cualquier valor de cilindro que se parcialice, la mitad de ese valor se le adiciona algebraicamente a la esfera por lo general su cuarta parte, con el mismo objeto de mantener un equilibrio meridional, que deje como resultante un astigmatismo igualmente mixto.

Se aplica a valores de mayor consideración, siempre y cuando sus resultantes sean cercanas a 4 D en esfera y 2.00 D de cilindro.

Ejemplo 3: + 5.00 -3.00 cil x 180 un parcial equivalente sería: elimino la mitad del cilindro y la mitad de la mitad se le agrega a la esfera, dejando el cilindro parcializado así: +4.25 -1.50 x 180°. Al analizar este caso se observa que la esfera deja un remanente hipermetrópico de +0.75 y al transponer se vislumbra que el otro meridiano deja un remanente de -0.75, cumpliendo con el equilibrio meridional.

Ejemplo 4: -1.00 -4.00 x 90° la cuarta parte del cilindro se agrega a la esfera y se deja la mitad del cilindro encontrado quedando así -2.00 -2.00 x 90°. De igual manera se logra obtener como refracción residual un astigmatismo igualmente mixto.

PARCIAL:

Finalmente, cuando es imposible aplicar las 2 anteriores, especialmente en casos de esfera negativa alta con cilindro alto, no queda otra alternativa que parcial tanto esfera como cilindro, pero no se podrá lograr equilibrio meridional…

Ejemplo 5: -6.00 -4.00 x 0° una primera opción será dejar mitad de esfera y mitad de cilindro de esta manera -3.00 -2.00 x 0°.

Ejemplo 6: Otra manera es buscar que los 2 componentes tanto esfera como cilindro queden en valores de 4D y 2D respectivamente. Realmente esta opción es la mas empírica, pero no queda otra alternativa. Afortunadamente las formulaciones altas, se ven beneficiadas con la adaptación de lentes de contacto o cirugía refractiva.

En relación con la posición de los ejes cilíndricos y la edad de formulación, requerirán el abordaje en capítulo aparte.

Mi correo: jplata@clatinmedia.com

Referencias:

• Salas, Martha et.al. Evaluación del uso de criterios de correcciones parciales. Facultad de Ciencias de la Salud. U de La Salle, tesis de grado Bogotá, 1992
• Plata, José M, Experiencia personal.
• https://ciencia.lasalle.edu.co/svo/vol11/iss1/5/#:~:text=Clinical%20Assessment,una%20buena%20atenci%C3%B3n.
• https://www.buenastareas.com/materias/prueba-ambulatoria-optometria/0
• http://www.optikpluscr.com/index-5.html
• https://hugepdf.com/download/download-manual-optometria-fi_pdf
• https://www.repositoriodigital.ipn.mx/bitstream/123456789/5465/1/pdf%20tesina.pdf
• https://www.google.com/search?q=montura%20de%20pruebas&tbm=isch&hl=es&tbs=isz:l&rlz=1C1ALOY_esCO954CO954&sa=X&ved=0CAIQpwVqFwoTCJCO4YzXw_UCFQAAAAAdAAAAABAC&biw=1349&bih=625#imgrc=7Dzi08cDNff9GM
• https://www.google.com/search?q=montura%20de%20pruebas&tbm=isch&hl=es&tbs=isz:l&rlz=1C1ALOY_esCO954CO954&sa=X&ved=0CAIQpwVqFwoTCJCO4YzXw_UCFQAAAAAdAAAAABAC&biw=1349&bih=625#imgrc=nRLAjbYq02Y50M
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• https://www.google.com/search?q=lentes%20de%20prueba&tbm=isch&hl=es&tbs&rlz=1C1ALOY_esCO954CO954&sa=X&ved=0CAEQpwVqFwoTCKjqrvjaw_UCFQAAAAAdAAAAABAQ&biw=1349&bih=625#imgrc=v0WbSm1WCslCkM
• https://www.google.com/search?q=lentes+de+miopia+alta&tbm=isch&ved=2ahUKEwjDtayE5MP1AhUND98KHacbAIYQ2-
• https://www.google.com/search?q=conoide%20de%20sturm%20astigmatismo&tbm=isch&tbs=isz:l&rlz=1C1ALOY_esCO954CO954&hl=es&sa=X&ved=0CAIQpwVqFwoTCMCx98bLzfUCFQAAAAAdAAAAABAI&biw=1349&bih=625#imgrc=MDC5Rx7oC0md1M