José María Plata Luque O.D.

Editor Clínico de la revista 20/20 Andina y Centroamérica.

Tomado y editado de la obra “Óptica Oftálmica Aplicada” 2ª^. Edición. Contacta publ. 2014, Colombia, de la cuál soy coautor.

Es pertinente en esta columna, retomar el análisis y procedimientos para la toma adecuada de la distancia pupilar (DP) y de la distancia al vértice corneal (DV), escrito en conjunción con mi colega Reinaldo Acosta.

Distancia pupilar

Durante muchos años consideramos la medida de la distancia pupilar como un dato muy simple de determinar y de poca trascendencia, salvo la de determinar la posición de los centros ópticos que deben tener en los anteojos correctivos. Se puede definir como el valor teórico entre los dos ejes visuales. Corresponde en la práctica, a la medida en milímetros entre los dos centros pupilares.

Con el perfeccionamiento de las técnicas clínicas, el desarrollo de los instrumentos optométricos y de los nuevos lentes, cada día cobra más importancia y amerita su determinación precisa, especialmente cuando se trata de lentes asféricos, atóricos y progresivos.

Sus dos principales aplicaciones son:

El ajuste instrumental en la montura de pruebas, forópter
y similares.

El centraje preciso de los centros ópticos especialmente en correcciones altas y lentes de diseño bifocal, progresivo y asférico.

Puesto que la mayoría de los pacientes presentan asimetrías faciales y oculares, de valor insignificante (menos de 2 mms) con una distancia interpupilar suficiente. Pero ante valores mayores y correcciones ópticas que puedan inducir un prisma significativo o un desfase del punto de lectura, es indispensable determinar la DISTANCIA NASO PUPILAR.

La forma más común y económica de determinarla es por medio de una reglilla milimétrica, utilizando los reflejos luminosos corneales (Fig.1) o alineando el borde temporal de la pupila de un ojo con el borde nasal de la otra pupila; incluso algunos autores mencionan la posibilidad de alinear los dos bordes limbares.Fig. 1 Reflejos corneales

Al utilizar la primera técnica, es posible medirla con exactitud en niños y pacientes heterotrópicos; la segunda, por razón de un ángulo kappa, puede estar sujeta a errores y la tercera la considero inconveniente por la gran excentricidad con el eje visual. Hasta hace poco tiempo, por la aparente simplicidad en la medida, se consideró el INTERPUPILOMETRO (Fig. 2) como un instrumento innecesario, pero actualmente por la demanda de precisión. debe estar presente en todo consultorio y establecimiento de óptica.Fig. 2 Interpupilómetro Digital

La precisión de estos instrumentos se debe a su sistema de reflexión corneal, como base para la medición biocular y además considera las desviaciones del tabique nasal, que en algunos pacientes pese a existir simetría ocular, nos arroja valores diferentes para cada ojo, al desplazarse el instrumento en el mismo sentido del tabique desviado (Fig. 3).Fig. 3 Interpupilómetro por reflexión corneal

El instrumento permite con excelente precisión tomar medidas a diferentes distancias. Los más comunes traen un botón para seleccionar distancias a 6mts, 2 mts., 1 mt., 65 cms., 50 cms., 40 cms.35 cms. y 30 cms (Figs. 4 A y B).

Fig. No. 4 A Medidas naso-pupilares

Fig. No. 4 B Ajuste de la distancia

 Botón de Ajuste de Distancia

Deben medirse los valores de lejos y de cerca, con la siguiente expresión:

DIP (Simetría) = Lejos Ej. DIP = 62/57 Cerca

D.N.P. (Asimetría) = Lejos O.D + Lejos O.I Ej. 30 + 32

Cerca O.D. + Cerca O.I. 28 + 29

Es preciso mencionar que el numerador corresponde a la medida de lejos y el denominador a la de cerca de acuerdo con normas internacionales (Sistema OCA). Para reafirmar, que la diferencia de lejos a cerca siempre será cercana a 4 – 5 mm (2 a 2.5 por ojo); es pertinente consignar las cifras obtenidas en estudios de vieja data donde se validan estas diferencias.

En la obra de E. Gil del Rio Óptica Fisiológica Clínica, 3ª. Ed., 1976, Ediciones Toray, España, Pág. 772 compara las distancias Inter pupilares MONOCULARES de lejos con las obtenidas a 33 cm, obteniendo los siguientes valores:

De igual manera, en el libro de Irving Borish Clinical Refraction 3ª. Ed., 1970 d. The Professional Press Pág. 427, se reafirman con el siguiente estudio, los valores BINOCULARES de diferencia en 4 a 5 mm de lejos a cerca (13” = 33 cm):

Cerca: 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Lejos: 59.5 60.6 61.7 62.8 63.8 64.9 66 67.1 68.2 69.3 70.3 71.4

Técnica con reglilla milimétrica

Existen varios tipos de reglillas, pero esencialmente hay dos básicas: una para distancia interpupilar (Fig. 5) y otra para distancia nasopupilar (Fig. 6).

Fig. No. 5 Reglilla de distancia interpupilar

Fig. No. 6 Reglilla de distancia naso-pulilar

Es importante, para lograr unas medidas confiables, tener en cuenta los siguientes procedimientos:

Para visión lejana (infinito)

Paciente y examinador colocados frente a frente a la distancia próxima elegida. Por lo general 33 cms. Debe ponerse en paralaje el ojo izquierdo del examinador con el ojo derecho del paciente, ocluyendo el primero su ojo derecho para alinear el cero de la reglilla y después cambiar la oclusión al otro ojo para obtener el valor en milímetros de la distancia entre los dos reflejos. (Fig.7). Si se realiza conforme a esta técnica podrán obtenerse valores muy confiables y contravienen la costumbre empírica preconizada en Colombia, de que la diferencia de lejos a cerca es de escasos 2 mms y además la notación incorrecta de cerca sobre lejos. El error más frecuente, consiste en alinear solo un ojo y por consiguiente la diferencia de lejos a cerca será de escasos 2 milímetros. En la práctica se encuentran valores estimados de diferencia en las medidas de cerca de lejos, que dependen de la separación entre los dos ejes visuales y de conformidad con la distancia examinada de cerca. Por ejemplo, si la distancia próxima es 50 cms. La diferencia será menor y si la distancia es 25 cms. será mayor lejos, que dependen de la separación entre los dos ejes visuales y de conformidad con la distancia examinada de cerca. Por ejemplo, si la distancia próxima es 50 cms. La diferencia será menor y si la distancia es 25 cms. será mayor.

 Fig. No. 7 Distancia pupilar a distancia (Lejos)

 Para visión próxima

El ojo dominante del observador debe ubicarse en el plano medio nasal del paciente. Este fija un objeto luminoso a 33cms. y así se obtendrá el o los valores para visión próxima (Fig. 8).

Fig. No. 8 Distancia pupilar en visión próxima

Otro factor para considerar es la distancia de separación entre los dos globos oculares. Si esta distancia es muy amplia denominaremos esta condición como hipertelorismo y en caso contrario hipotelorismo. Por esta razón, para una misma distancia de fijación la DP. puede ser mayor o menor respectivamente, así: Distancia vértice

Se define como la distancia en milímetros entre el vértice corneal y la cara anterior del lente oftálmico. (Fig. 9). Muy frecuentemente la insatisfacción visual con correcciones altas se debe a la diferencia entre la distancia al vértice usada durante el examen, con la distancia generada por la montura seleccionada para el paciente. Si bien las tablas obtenidas en el mercado son muy prácticas para buscar la compensación de distancia al vértice corneal para lentes de contacto, no sirven para compensar pequeñas diferencias (2 a 3 mms) entre estos dos valores. Para estas situaciones se aplica la siguiente fórmula, que permite realizar estas pequeñas compensaciones:

Fig. No. 9 Distancia al vértice (DV) más inclinación pantoscópica

PE = 1 Cuando la distancia en los anteojos es menor que la distancia instrumental

F – D.V.

PE = 1 Cuando la distancia en los anteojos es mayor que la distancia instrumental

F + D.V.

De donde PE corresponde al poder efectivo compensando la distancia al vértice.

F al valor de la distancia focal expresada en metros y D.V. al valor de distancia al vértice por compensar.

Ejemplo 1: Examen realizado a 13 mm del vértice corneal.

Corrección óptica: P = -10.50 esf.

Anteojos seleccionados: a 9 mm del vértice corneal.

Diferencia: 13 – 9 = 4 mm (0.004 metros) que corresponde al valor D.V.

F = 1/ P = 1/ -10.50 = – 0.095 metros

PE = 1/ – 0.095 – (0.004) = 1/ – 0.099 = – 10.12 Dpt.

Por consiguiente, el valor en anteojos debe disminuirse en 0.37 Dpt.

 Ejemplo 2: Examen realizado a 13 mm del vértice corneal.

Corrección óptica: P = + 10.50 esf.

Anteojos seleccionados: a 9 mm del vértice corneal.

Diferencia: 13 – 9 = 4 mm (0.004 metros) que corresponde al valor D.V.

F = 1/ P = 1/ +10.50 = 0.095 metros

PE = 1/ 0.095 – (0.004) = 1/ 0.09 = + 11.00 Dpt.

Por consiguiente, el valor en anteojos debe incrementarse en 0.50 Dpt.

 Mi correo: jplata@clatinmedia.com

 Referencias

 ARMBRECHT, S. Análisis de las características anatómicas, fisiológicas y físicas a considerar en la adaptación del anteojo. Tesis de grado, Facultad de Optometría U. de la Salle, Bogotá 1989.

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PEÑARENAS, A y PLATA, J. Educación Continuada en Optica Oftálmica. Revista

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PLATA L, José. Optica Oftálmica Aplicada. – Materiales y Diseños – Ed. Contacta.

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TSCHUMI, I. Lentes Oftálmicos Asféricos-Características y Centrado. Revista

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http://www.leyboldoptics.com/optics/ophthalmics