El trauma ocular se define como toda lesión o conjunto de ellas, originado por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas, ya sea de naturaleza mecánica, física o química, ocasionando daño tisular de diverso grado de afectación que puede ir desde leve a moderado o severo, además puede o no producir complicaciones anatómicas y/o funcionales con alteraciones de la visión y hasta la pérdida del globo ocular, siendo una de las causas más comunes de ceguera adquirida monocular en pacientes pediátricos (1)(2).

Laura Valentina Leal Suarez

Oscar Daniel Méndez Ruiz

Lina Brigiet Cardona Aldana

Carlos Andrés Díaz Quiroga

María Fernanda Bareño Sacristán

Estudiantes de Optometría

Universidad El Bosque

Introducción

A nivel mundial, la incidencia de discapacidad visual severa o ceguera causada por trauma ocular en niños varía del 2% al 14% (3). Existen alrededor de 1,6 millones de personas ciegas debido a lesiones oculares, además de esto, 2,3 millones tienen baja visión bilateral y 19 millones presentan pérdida visual unilateral (4). Las lesiones oculares abarcan del 8% al 14% del total de lesiones infantiles (4). Cada año, un cuarto de millón de niños presenta trauma ocular y se calcula que cada año se producen 2,4 millones de lesiones oculares en Estados Unidos, de las cuales el 95% se limitan al segmento anterior (5)(6).

En el Hospital Universitario de Santander – Colombia, se reportó que un 81.91% de los casos se presentaron en área urbana, con rangos de edades entre 0.9 a 15 años (7). La mayor proporción de lesiones ocurrió en el hogar (44,4%), seguida de calles y carreteras (28,6%) (7). Los objetos contundentes (35,1%) y cortantes (22,6%) representaron las causas más frecuentes de trauma (7).

Metodología de la revisión

Se realizó  mediante una búsqueda electrónica en bases de datos como Elsevier, Pubmed, Embase, Proquest, mediante estrategias de búsqueda con operadores booleanos y truncadores como “TRAUMA OCULAR”, ”TRAUMA OCULAR EN NIÑOS”, “EYE TRAUMA”, “EYE TRAUMA IN CHILDREN”, (TRAUMA OCULAR OR EYE TRAUMA) AND (NIÑOS OR CHILDREN), TRAUMA OCULAR*, entre otros, en cuanto a los filtros se aplicó una búsqueda en segunda lengua como el inglés en gran parte del artículo, literatura científica de artículos desde el año 2003 al 2021, encontrando datos y cifras a partir de estudios que ofrecen gran utilidad optométrica, destacando una búsqueda con la mejor evidencia disponible y accesible desde la biblioteca virtual de la Universidad El Bosque, construyendo de este modo, una guía que recopila aspectos actualizados, de gran relevancia y basados en la solidez de la evidencia que lo respalda.

Trauma abierto

El trauma abierto es una lesión donde la pared ocular presenta una herida de espesor total, es decir que la córnea y/o la esclerótica se abren de un lado a otro (8)(9). A su vez el trauma abierto se divide en ruptura (ocasionada por objetos contundentes) y laceración (generada por objetos afilados) (8)(9). La ruptura se da por un aumento de la PIO, es producida por un mecanismo de adentro hacia afuera, originando que el prolapso de tejido sea casi inevitable, la laceración se divide en: Lesión penetrante (una sola herida de entrada), cuerpo extraño intraocular (el objeto queda alojado dentro del globo ocular) y lesión por perforación (herida de entrada y de salida) (8)(9). Los traumas oculares más frecuentes son las heridas penetrantes, seguidas de las lesiones por cuerpos extraños intraoculares, la rotura del globo y las heridas perforantes (10-12).

De acuerdo a la localización de la lesión se clasifica en: Zona I (lesión sobre córnea o limbo), zona II (lesión sobre los 5 mm anteriores de la esclerótica) y zona III (lesión que se extiende más de 5mm detrás del limbo) (12).

En el trauma ocular abierto se presentan signos como: hifema, hemorragia vítrea, prolapso uveal/vítreo, catarata, subluxación del cristalino, iridodiálisis, desprendimiento de retina, defecto pupilar aferente o endoftalmitis (12). Las laceraciones tienen bordes más definidos y causan menos trastornos intraoculares mientras que las rupturas tienen bordes desiguales y crean una desestructuración intraocular notable (12). La mayoría de los casos de trauma ocular abierto pediátrico se producen en el hogar y son el resultado de la penetración de un objeto afilado como cuchillos de cocina (12).

Según un estudio realizado en Colombia “los objetos implicados en las lesiones de globo abierto que provocaron ceguera incluían: machetes, piezas metálicas, fuegos artificiales, material explosivo, granadas explosivas, agujas, clavos, palos, trozos de vidrio, un pico de garza y trozos de piedra afilada. Los casos de discapacidad visual grave incluían lápices, alambres, trozos de vidrio, fuegos artificiales, arma de fuego (bilateral), cuchillo y pistolas de balines.” (10).

El mejor pronóstico visual se da cuando la causa es un objeto punzante, especialmente si la lesión se limita a córnea, mientras que el pronóstico más desfavorable se da en ruptura por lesiones contundentes (13)(14). En un estudio realizado en Colombia, el trauma ocular abierto en pacientes pediátricos causó un grado de discapacidad visual o ceguera en más de la mitad de los casos, además es la causa principal de este tipo de lesiones (10).

Trauma cerrado

El trauma cerrado o no penetrante, se caracteriza por conservar la integridad de la pared ocular, es decir, no presenta daño en córnea o esclera (15-17). Presenta varios mecanismos de lesión: contusión (herida por transmisión de energía del objeto romo “no puntiagudo”, sin comprometer la pared del globo ocular), laceración lamelar (herida cuyo agente es un objeto cortante y compromete de manera parcial la pared ocular), cuerpo extraño superficial alojado en córnea o conjuntiva, fracturas orbitarias, lesiones de párpados, hemorragia subconjuntival, queratitis actínica y lesiones en forma mixta (15-18).

De acuerdo a la localización de la lesión se clasifica en: Zona I (se encuentra en la parte externa del globo (conjuntiva, córnea y esclerótica), zona II (de la cámara anterior hasta la cápsula posterior del cristalino incluida la pars plicata) y zona III (abarca la pars plana, vítreo, retina o nervio óptico) (10)(16). Si presenta defecto pupilar aferente se marca positivo y negativo si no lo presenta (10)(16).

En el trauma de globo cerrado se presentan trastornos del reflejo pupilar, laceraciones palpebrales, hemorragia orbitaria, hifema en cámara anterior, fracturas óseas ya sea orbitaria o maxilofacial, laceraciones corneales en algunos casos superficiales o hasta cicatrices perforantes ocultas, acompañadas interiormente de sinequia anterior del iris a cicatrices en córnea, diálisis del iris, tunelización supra coroidea que inducen  hipotonía ocular y elevación de la presión ocular que a su vez puede inducir glaucoma (19).

Lugares y objetos

El trauma ocular en población pediátrica prevalece más en sexo masculino (20). Los lugares más comunes generalmente son el hogar, calle, colegio, deportes y juegos (12). En el 59% de los casos se corresponde con caídas accidentales, un 37% golpes y un 12% lesiones provocadas por la mano o los pies de otro niño (20), son causados por objetos contundentes (palos, piedras) o cortopunzantes (tijeras, lápices), por cuerpos extraños superficiales, quemaduras, caídas, explosiones, fuegos artificiales, disparos, accidentes de tráfico, entre otros (21).

Las lesiones de globo abierto (63,9%) predominan en comparación con las de globo cerrado (24,6%) (21). La causa es que los pacientes con lesiones oculares graves que comprometen su visión asistieron a un hospital, mientras que los pacientes con trauma de globo cerrado no lo hicieron, por la distancia, el dinero, ausencia de síntomas o negligencia (21). El 52% de los pacientes que asistieron a un hospital lo realizaron dentro de las primeras 24 h siguientes a la lesión, el 16% acudieron entre las 24 y 72 h, el 18,06% entre las 24 y 72h y el 30,56% después de las 72 h (22).

El trauma de globo abierto se presenta con mayor frecuencia en niños de preescolar, mientras que en el trauma de globo cerrado en niños desde los 13 años en adelante (11), sin embargo, la prevalencia es menor en niños de 0 a 2 años debido al mayor cuidado de los padres y poca exposición al mundo exterior (4).  Los niños que viven en poblaciones rurales están más expuestos a cursar con trauma ocular que los niños que viven en poblaciones urbanas, debido a las actividades que realizan (23).

De acuerdo con la gravedad de la lesión la agudeza visual se compromete significativamente teniendo solo percepción de bultos o percepción luminosa, debido a las complicaciones y afectaciones sobre todo en estructuras como la úvea, el cristalino y la retina, siendo el trauma significativo de morbilidad ocular en niños (11), además se estimó que el 87% de los pacientes con contusión necesitaban un seguimiento de por vida debido al riesgo elevado de cursar con glaucoma (21).

Traumas por maltrato en el hogar

El Síndrome de Niño Sacudido (SDNS) o shaken baby, es un traumatismo craneoencefálico por maltrato infantil severo que conlleva a un conjunto de alteraciones clínicas y patológicas, en el 40% de los casos puede llegar a causar la muerte y en el 70% dejar secuelas permanentes, los niños menores de dos años son la población afectada más vulnerable (24-26).  “En Estados Unidos se estima que el 10% de los niños ciegos fueron víctimas de este síndrome”, comúnmente provocado por una sujeción del niño por el tórax y ejerciendo movimientos repetidos de aceleración y desaceleración entre el cerebro y el cráneo, lo que conduce a las típicas fracturas paravertebrales de las costillas, ocasiona trauma craneal cerrado, lesión del sistema nervioso central y hemorragias retinianas (debido a la ruptura de arterias y venas durante la sacudida), es así como puede ser clasificado como un trauma ocular cerrado (24-27).

Los signos más frecuentes a nivel ocular de SNDS son: pupilas poco reactivas, equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival (en ausencia de tos o vómitos de más de cuatro semanas), hifema y fracturas orbitarias que pueden indicar un traumatismo directo en cara o en órbita (26). Al evaluar fondo de ojo se pueden hallar hemorragias retinianas que pueden ser subretiniana, intraretinal o premacular, localizada en la capa de células bipolares o en la capa de fibras nerviosas, su forma particular es elíptica, a veces circular, única o múltiple, pero en todos los casos intensas y masivas, se da de manera bilateral y se presenta en el polo posterior en la región macular o cerca de ella, sin embargo, puede extenderse y ocupar todo el fondo (24)(26). La resolución de la hemorragia depende del tamaño y tipo, puede ir desde dos semanas a varios meses, también, se presenta hemorragia vítrea que suele oscurecer los detalles del fondo de ojo y se encuentra presente en el primer examen, poco después de la lesión o días después de la ruptura de la membrana limitante interna, tiene forma de cúpula (24)(26).

Los signos tardíos de lesiones graves en fondo de ojo pueden incluir atrofia óptica, desprendimiento de retina, cicatrices retinianas y ruptura coroidea. Es frecuente ver en anexos oculares, equimosis palpebral, hemorragias, quemosis, laceraciones, y exoftalmia por hemorragia orbitaria.  En segmento externo se presentan erosiones corneales, roturas de la membrana de Descemet, anisocoria, hipema, rotura del iris, recesión angular, glaucoma, luxación o subluxación del cristalino, catarata traumática y rotura del globo ocular (24)(26). Como consecuencia de las hemorragias cerebrales o de la fractura de la base del cráneo pueden aparecer alteraciones de los movimientos oculares, parálisis del VI par craneal, edema de papila y atrofia del nervio óptico (24)(26).

Tratamiento

Frente a la sospecha de estallido o laceración ocular se debe efectuar remisión de inmediato para que el profesional suture lo antes posible, demorarse 24 horas puede ocasionar un empeoramiento o progresión importante en el pronóstico visual (28). “Si se sospecha que el globo ocular se ha roto o ha sido penetrado, no se debe intentar ningún otro examen excepto el efectuado por un oftalmólogo, incluso si se aprietan los párpados, si el examinador los retrae por la fuerza o incluso si el paciente realiza una maniobra de valsalva fuerte, puede producirse la expulsión del contenido ocular y la pérdida del ojo” (29). De este modo se debe colocar un protector ocular rígido, el cual debe ser apoyado en los huesos orbitales, con el fin de protegerlo (12)(29).

Al comprobarse que el paciente cursa con trauma ocular abierto, se debe evitar la medición de la PIO y la dilatación pupilar buscando disminuir el riesgo de una mayor expulsión del contenido intraocular. El principal objetivo en el manejo quirúrgico es cerrar de manera urgente las heridas primarias y a su vez tratar o prevenir complicaciones buscando preservar al máximo la agudeza visual, en el caso de heridas que no se pueden cerrar por medio de sutura se puede hacer uso de injertos de tejido corneo-escleral (12).

En casos con presencia de erosión conjuntival que cursa principalmente con hemorragia conjuntival y quemosis se debe tratar con antibiótico en colirio como gentamicina o tobramicina, 1 gota cada 6 h (30). La erosión corneal cursa con dolor intenso, blefaroespasmo, hiperemia, lagrimeo, tinción con fluoresceína positiva y se trata con colirio ciclopléjico 1 gota cada 8 h, lubricante ocular y oclusión del ojo por 48 horas, sin embargo, no se debe dilatar si presenta antecedentes de glaucoma de ángulo cerrado, además, es importante valorar fondo de saco para identificar la presencia o no de cuerpos extraños (30). Si se presenta un cuerpo extraño debe ser remitido con urgencia a oftalmología debido a la magnitud de la lesión, si se presentan otras lesiones por contusión en trauma por globo cerrado se deben analizar estructuras como retina, coroides y cristalino. La queratitis actínica se trata con colirio ciclopléjico 1 gota cada 8h, lubricante cada 12h y oclusión durante 48h (30).

El pronóstico funcional tras un trauma puede variar ampliamente y va de acuerdo con el tamaño, extensión de la herida, objeto que la generó, presencia de un defecto pupilar aferente, tipo de lesión, si se presenta hemorragia vítrea, si se afecta el cristalino, si cursa con desprendimiento de retina, presencia de cuerpo extraño o endoftalmitis (31).

Conclusiones

El trauma ocular es una de las principales causas de ceguera y morbilidad visual tratable, en el cual los niños corren un gran riesgo consecuente a la realización de actividades sin supervisión, falta de conciencia de la posibilidad de daño, sentido común limitado, tendencia a imitar conducta adulta sin evaluar riesgos, no comprender el daño, la naturaleza de objetos peligrosos que se encuentran en su entorno, curiosidad natural y control emocional disminuido. Sin embargo, el 90% de los traumatismos oculares se pueden prevenir con el acompañamiento de un adulto responsable de manera permanente y la concientización y capacitación de estos, previniendo así el sufrimiento que conlleva el trauma ocular, discapacidad a largo plazo, pérdida de productividad y servicios de rehabilitación, e incluso un profundo impacto psicológico y social en la vida del niño.

Es de gran importancia la supervisión de los niños tanto en el hogar, como en la calle, al realizar deportes, en el colegio y en cualquier lugar que se encuentren, por parte de sus padres o un adulto, el cual tenga claridad del riesgo inminente al que se enfrentan los niños, además los lugares en los que se encuentren los niños deben ser seguros, es decir, no brindarles fácil acceso a objetos contundentes, corto punzantes o cualquiera que pueda generar daño. El actuar oportuno de parte del adulto brinda posibilidades de un mejor resultado visual y por el contrario en el actuar tardío se presentan mayores posibilidades de daño considerable en el globo ocular.

Asimismo, se considera pertinente el conocimiento de la patología por parte del profesional de la salud visual y ocular, para que así tenga en cuenta el abordaje que le será útil en diferentes contextos clínicos, entre ellos, el manejo pertinente de acuerdo con la gravedad, tipo de trauma, objeto que lo generó y la progresión que pueda presentar.

Agradecimientos: A la Dra. Diana Rey por la corrección de estilo y motivación por escribir.

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