Paciente femenino de 11 años de edad que asiste a la Clínica de Optometría de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el 24 de febrero de 2014, para revisión por desviación en OI. Condición que se enfatiza cuando está sometida a momentos de estrés.

Caso clínico
Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM)

Por: Alejandra Méndez Talavera y Nohemí de Jesús Robledo
Asesor: maestra Martha Uribe García

Introducción

Presentación del caso

Con respecto al estado de salud, reporta estado saludable y niega alergias.

Salud ocular anterior y actual, reportan la presencia de desviación a partir de los 6 años, observándose principalmente en fotografías. Posteriormente, a los 9 años, cuando comienza con mayor actividad escolar cercana,  se manifiesta por momentos más prolongados.

Desde los 6 años comienza a usar lentes de armazón, con revisiones periódicas anuales y cambios dióptricos pequeños en cada revisión. En enero de 2014, asiste  al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), al área de oftalmología, en donde le mandan prismas como tratamiento por la presencia de la desviación.

Con respecto a la salud ocular y refractiva familiar, sin antecedentes de interés.

A la salud familiar general nos reportan abuelos paternos y maternos diabéticos (controlados), abuela materna con artritis reumatoide, papa hipertensión arterial.

A la exploración:

AV LEJANA

SIN Rx.

OD 20/25 OI 20/40  AO 20/25

Cercana

OD 20/25 OI 20/25 AO 20/25

CON Rx

Lejana

OD 20/20 OI 20/25 AO 20/20

Cercana

OD 20/25 OI 20/25 AO 20/25

Motilidad ocular

Movimientos de gancho en dextro y levoversión.
Síndrome en A.

Reflejos pupilares en el indirecto presenta
miosis disminuida.

Retinoscopía

OD +1.75=-O.50 X 0°   20/20.

OI +1.75=1.00X 180°    20/20.

Rx anterior:

+1.25=-0.50x 0°

+1.50=-0.50 x 180°

Prisma de 2 D base afuera en OD Y OI.

Con ciclopléjico

OD +2.75 = -0.75 X 0°

OI +2.75 = -1.00 X 180°

Visión binocular

Movimientos sacádicos y de seguimiento :SCCO +

Aa: OD 14.28, OI 14.28.

facilidad acomodativa:

OD 16cpm(-)

OI 17cpm(-)

AO 16 cpm(-)

Cover test :

Unilateral: lejos ET 25D cerca ET´ 12D. Con +1.00 ET’ 15D.

Convergencia fusional.

Vergencias fusionales:

Convergencia/BT lejos X/24/15, cerca X/13/2.

Divergencia/BN lejos 16/X/8 cerca 12/X/6.

Supravergencia lejos6 /1 cerca++++

Infravergencia lejos 6/1 cerca siempre ve doble.

Estereopsis 100´´

Al contar con la evaluación y el plan de tratamiento se comenzó la terapia visual.

En la sesión No.1

Se trabajó  test de integración monocular (MIT).

OD, OI 20 min Estimulación foveal.  La paciente reportó ver las hélices, pero comentó que desaparecen en algunos momentos y le costó trabajo moverlas dentro del laberinto. En OI reportó ver dos hélices.

Queiroscopio

OD, OI 20min. Entrenamiento de divergencia monocular. Reportó ver siempre la figura.

Se trabajaron cartillas de hart con flippers primero OD, después OI.

Colorear con flipers de manera monocular.

Rotador movimientos de coordinación ojo mano.

Pantalla de Wayne movimientos de seguimiento OD y después OI.

Cartillasde hart, para acomodación. La paciente sentó dificultad al alternar las letras con OI.

Terapia en casa: círculos de bulls y cartillas dehart.

En la sesión No.2

Se comenzó con EMD con cheiroscopio, encontrando los siguientes resultados:

Máx. de divergencia 35 DD

Se continuó con EMD en anaglíficos con goggles rojo verde y se logró fusionar la imagen.

Posteriormente, se trabajó movimientos de seguimiento con fijador de Wayne para OD y OI.

Cuerda de bruck para acomodación monocular para OD y después OI por 20 min

Círculos de bull de forma monocular 10 min, tiempo total.

Movimientos de seguimiento y coordinación ojo mano en rotador.

Movimientos de seguimiento en fijador de Wayne.

La paciente realizó, de forma entusiasta, las actividades. Al finalizar reportó fatiga general.

Terapia en casa cartillas de hart.

Cuerda de brock.

En la sesión No.3.

Se comenzó la terapia con :

Movimientos de seguimiento y coordinación ojo mano en rotador.

Movimientos de seguimiento en pantalla de Wayne.

Se continuó con círculos de bulls, para acomodación, y cuerda de brock.

Terapia en casa:

Trazos.

Laberintos.

Unión de puntos con oclusión binasal.

En la sesión No.4

Se comenzó la terapia con :

Rotador para movimientos de seguimiento de forma monocular durante 15 min.

Trabajamos con pantalla de Wayne, realizando movimientos de seguimiento para OD después OI por 20 min.

Se comienza a trabajar cuerda de brock de forma binocular por 10 min, para divergencia.

Regla de apertura por 10 min y anaglíficos poe 10 min, para trabajar divergencia.

Terapia en casa, cuerda de brock, jugar con pelotas para coordinación ojo mano. Círculos de bulls.

Sesión No.5

Se comenzó la terapia con:

Movimientos de seguimiento, utilizando bastón y pelota de marsden.

Pantalla de Wayne para movimientos
de seguimiento.

Se utilizó regla de apertura para divergencia de forma binocular.

Trabajando anáglifos para finalizar, entrenando
divergencia.

Trabajo en casa, cartillas de hart y cuerda de brock.

Sesión No.6

Se comenzó la terapia con:

Movimientos de seguimiento en el espacio abierto por 10 min.

Rotador de Wayne para movimientos de seguimiento y coordinación ojo mano.

Se enfatizó en divergencia, comenzando con cheiroscopio durante 15 min.

Cuerda de brok 10 min.

Anaglíficos por 10 min.

Terapia en casa:

Cuerda de brock y círculos de bulls.

Sesión No. 7

La terapia visual inició con:

Pantalla de Wayne durante 10 min.  para OD y OI.

Rotador espacial durante 15 min.

(Movimientos de seguimiento y coordinación
ojo mano).

Movimientos de seguimiento en el espacio durante 10 minutos.

Amaglifos durante 15 min para divergencia.

Terapia en casa cuerda de brock, cartillas de hart.

Sesión No. 8

Se realizó terapia visual comenzando con:

Movimientos de seguimiento en rotador durante 15 min.

Movimientos de seguimiento y coordinación ojo mano durante 15 min con pantalla de Wayne.

Terapia de vergencias (divergencia)

Cheiroscopio 15 min.

Anaglíficos 15 min.

Terapia en casa: cuerda de brock, círculos de bulls.

Sesión No.9

Se trabajó terapia visual para :

Convergencia y divergencia con anáglifos figuras más detalladas (finas).

Se entrenó convergencia y divergencia con prismas.

Cuerda de brock para divergencia.

Terapia en casa: cuerda de brock y cartillas de hart.

Sesión No.10

La terapia visual comenzó con:

Anaglíficos para convergencia y divergencia 5min/10min.

Al principio le costaba mantener una sola imagen, pero con un poco de paciencia logró mantenerla a mayor divergencia.

Se trabajó con el cheiroscopio para convergencia
y divergencia.

Se trabajó con estereoscopio a diferentes distancias, logrando mantener fusionada la imagen en todo momento a diferentes distancias.

Terapia en casa:

Cuerda de brock, ejercicios de coordinación ojo mano.

Sesión No 11

Se comenzó la terapia con estereoscopio, desde el inicio logró mantener fusionadas las imágenes  a diferentes distancias.

Se trabajó con estereogramas, al principio le costó mucho identificar la figura, se le pidió que relajara la acomodación y al finalizar la terapia logró ver la figura, aún con dificultad.

Terapia en casa:

Estereogramas y cuerda de brock.

Sesión No. 12

La terapia visual inició con:

Anáglifos figuras finas (detalladas). Al comenzar la actividad la paciente mostró un poco de dificultad, posteriormente logró trabajar más rápidamente. Convergencia y divergencia.

Posteriormente, se trabajó con estereoscopio. La paciente reportó ver siempre una imagen manteniendo fusión a diferentes distancias.

Para finalizar, se trabajó con estereogramas y se logró identificar las imágenes de manera más sencilla y en diferentes páginas del ojo mágico.

Terapia en casa: estereogramas y cuerda
de brock.

Sesión No.13

Se trabajó terapia visual con:

Anaglíficos (figuras finas).

Para convergencia y divergencia durante 15 min.

Se realizó lectura con barra de lectura rojo-verde y goggles.

Estereogramas.

Terapia en casa: esteregramas y cartillas de hart.

Sesión No. 14

La terapia visual inició con:

Cheiroscopio, para divergencia y convergencia durante 15 min.

Posteriormente, se trabajó estereogramas, alcanzando mayor habilidad.

Se realizó una lectura con barra de lectura.

Se trabajó con cuerda de brock.

Terapia en casa: estereogramas, cuerda de brock, cartillas para trabajar divergencia y convergencia.

Sesión No. 15

Trabajamos terapia visual y se comenzó con:

Cheiroscopio para divergencia por 10 min.

Anáglifos para convergencia y divergencia durante 15 min.

Continuando con estereogramas durante 15 min.

Se realizó  lectura con barra de lectura.

Se reportó mayor habilidad en la paciente al realizar las actividades para mantener fusión y estereopsis.

Sesión No. 16

Se realizó reevaluación para registrar el avance logrado después de 15 sesiones de terapia en consultorio y terapia diaria en casa, encontrando los siguientes valores:

AV lejana

OD 20/20-1 OI 20/20-1 AO 20/20.

AV cercana

OD 20/20 OI 20/20 AO 20/20.

ESTEREOTEST 50’’

MEM +0.75 AO.

COVERTEST

SIN Rx ET 18D ET´14D

CON Rx ET 18D ET´14D

PUNTOS DE WORT

En distancia cercana e intermedia con luz y sin luz.

En las nueve posiciones de mirada.

4 puntos        4 puntos        4 puntos

4 puntos        4 puntos        4 puntos

4 puntos        4 puntos        4 puntos

Dos rojos y dos verdes.

Conclusiones:

La terapia visual si da buenos resultados, la bibliografía no determina el 100% de los pacientes.

Es indispensable la colaboración de los padres. Hay que explicarles en que consiste la terapia y los motivos con los que se está mandando los ejercicios.

La terapia visual es importante, incluso determinante para el paciente puesto que no solo mejora su visión sino su calidad de vida.

Bibliografía

Caloroso E. Michael W. Tratamiento Clínico del Estrabismo. Butterworth -Heinemann , Ciagami Madrid. 1999.

SCHEIMAN, M.; WICK, B. Clinical Management of binocular Vision. Heterophoric,Accommodative, and Eye Movements Disorders. Philadelphia, Lippincott Company, 1994,263-304

http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/optometria-ii/material-de-clase-1/tema-8-format-paloma-sobrado.pdf

www.cnoo.es/download.asp?file=media/gaceta/gaceta444/cientifico2.

http://es.slideshare.net/emparsanzmarco/estrabismo-endotropia-exotropia-tipos-y-tratamiento