José María Plata Luque O.D.

Editor Clínico de la revista 20/20 En Español

Antes de iniciar con el análisis de esta imprescindible prueba clínico-optométrica, me siento comprometido a elevar un reconocimiento al profesor GABRIEL MERCHÁN DE MENDOZA, decano de la primera facultad en Colombia, docente, investigador y maestro de maestros en las facultades de optometría de Bogotá desde 1967.Tal vez desconocido por las nuevas generaciones de facultades fuera de la capital, que no conocen su gran trayectoria, su gran aporte a las ciencias optométricas y que ha trascendido fronteras. Con orgullo puedo afirmar que hoy sus estudios sobre Vergencias Ópticas, Aniseiconia, Índice de refracción y la que en mi humilde opinión a contribuido internacionalmente al estudio objetivo de la refracción su RETINOSCOPIA DINÁMICA MONOCULAR.

Foto 1. Gabriel Merchán de Mendoza

Cuando se trata de la retinoscopía dinámica, es necesario que el examinador profundice en el conocimiento, análisis y cuantificación del lag de Sheard o pereza de la acomodación en visión próxima.

Lag de Acomodación

Vale la pena extraer del trabajo: Identificación de los valores del lag de acomodación en pacientes de 5 a 19 años de los colegios públicos de Pereira. Trabajo de Grado presentado a la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de la Salle, como requisito parcial para optar al Grado de Maestría en Ciencias de la Visión. Presentado por Paulo Cesar Zapata Giraldo

“Es la respuesta dióptrica del sistema acomodativo ocular en relación con el estímulo dióptrico acomodativo demandado. Así pues, un retraso acomodativo o LAG acomodativo consiste en una escasa respuesta en relación con ese estímulo, es decir, el sistema visual acomoda menos de lo que realmente debería, y un exceso acomodativo sería una respuesta dióptrica excesiva en relación al estímulo de acomodación, lo que sería igual, el sistema acomoda más de lo que le corresponde. (Nott S., 1925), (Tait F., 1929)

La importancia de su medida radica en su estrecha relación con la función acomodativa y binocular, (Scheiman M., Wick B., 2002); así como con el origen de progresión del error refractivo miópico, respecto al cual varios investigadores han propuesto que un desequilibrio del sistema nervioso autónomo puede dar lugar a respuestas de acomodación anómalas durante o después de un trabajo prolongado de cerca (Gilmartin B, 1985), (Ciuffreda J. y Lee M., 2002). Así pues, un LAG acomodativo relativamente grande (>0.75 D) es un desenfoque continuo sobre retina relacionado con una inexacta acomodación, y a pesar de usar la profundidad de foco, el enfoque no se consigue exactamente sobre la retina y bajo estas condiciones, la miopía podría representar una adaptación fisiológica a este desenfoque, es decir, la nitidez de la imagen podría conseguirse por un incremento en la longitud axial (Gwiazda J. y col. 1993), (Abbott L. y col. 1998). De manera general, el principio de la retinoscopía dinámica consiste en la neutralización del reflejo observado en la pupila del ojo examinado cuando el estímulo cercano es conjugado en la retina y coincide con el plano del retinoscopio (Bennets G. y Rabbetts B., 1989). De esta manera, se determina si existe un retraso o exceso acomodativo en relación al estímulo acomodativo, que en la mayoría de los casos está situado sobre el retinoscopio (Campbell E. y col 1998). Cuando existe un retraso o LAG acomodativo se observa un movimiento directo del reflejo y eso significa que el punto de enfoque se halla detrás del plano del estímulo. Un movimiento inverso indica un lead o exceso acomodativo, en el cual el punto de enfoque del sujeto está por delante del estímulo.”

Actualmente se reconocen como técnicas validadas y aplicables de la rutina de examen, especialmente pediátrico, las retinoscopías de Indra Mohindra, Nott, MEM (Método Monocular Estimado) y RDMM (Retinoscopía Dinámica Monocular de Merchán)

Retinoscopía de Mohindra

A diferencia del procedimiento convencional, en este tipo de retinoscopía el punto de fijación del paciente, en lugar de ser uno lejano, será la luz del retinoscopio. (Foto No. 2)

Foto 2. Retinoscopía de Mohindra

Este método se utiliza cuando el paciente no puede colaborar en la prueba subjetiva o tiene dificultad para mantener la atención; también se realiza cuando la acomodación del ojo impide el procedimiento habitual. Por ejemplo, en pacientes con estrabismo convergente, hipermetropía latente, hiperacomodaciones y pseudomiopía.

Se realiza en un cuarto muy oscuro para que la única luz sea la del retinoscopio y, de esta forma, se pueda captar la atención visual del paciente.

Retinoscopía de Nott

Esta retinoscopía aplica la neutralización de las sombras por la neutralización a distancia y con optotipos adheridos al retinoscopio (Foto No. 3). El test se sitúa a una distancia cercana (habitualmente a 40 cm), el paciente lo observa binocularmente a través del resultado del examen subjetivo y el examinador valora el reflejo retinoscópico del ojo examinado. La observación de sombras directas indica que el plano de acomodación está más alejado que la posición del retinoscopio, por lo que el examinador debe alejarse del paciente hasta localizar el punto neutro, manteniendo fija la posición del test.

La diferencia dióptrica entre la posición del test y la del diafragma de apertura del retinoscopio se corresponde con el retraso de acomodación.

Foto 3. Optotipos retinoscópicos

De manera equivalente se procede, si inicialmente se observan sombras inversas, indicativas de un adelanto acomodativo, acercándose entonces el examinador al paciente para localizar el punto neutro.

Foto 4. Retinoscopía de Nott

El método Nott es muy similar al MEM, pero en este caso el test de fijación se sitúa una distancia determinada y en vez de utilizar lentes para neutralizar el reflejo observado, el examinador se mueve junto al retinoscopio, acercándose en caso de movimiento inverso o alejándose en caso de movimiento directo, hasta observar un reflejo neutro. El resultado de la retinoscopía Nott se expresa como la diferencia (en dioptrías) entre la posición de la tarjeta (generalmente 40 cm) y la de la pupila de salida del retinoscopio cuando se observa neutralización.

Esta retinoscopía se tiene que realizar en ambos ojos.

Retinoscopía MEM

Consiste en la estimación de la respuesta acomodativa monocular bajo condiciones binoculares mediante la neutralización del reflejo observado mientras el paciente lee un optotipo de letras o dibujos (tamaño 20/30) acoplado al retinoscopio (Foto No. 5)

Foto 5. Retinoscopía MEM

Para la neutralización se anteponen delante del ojo lentes esféricas (Haynes M., 1960). La potencia del lente positivo o negativo que neutralice respectivamente el movimiento directo o inverso del reflejo será el valor del Lag o lead acomodativo.

Retinoscopía Dinámica Monocular de Merchán (RDMM)

He dejado para la culminación de este artículo, esta interesante y en ocasiones polémica técnica retinoscópica, ampliamente utilizada en Colombia, propuesta en 1967 por el Dr. Gabriel Merchán de Mendoza, para determinar el estado refractivo del ojo, definir el tipo de ametropía y su poder refractivo.

De igual manera, contribuye para el diagnóstico de alteraciones acomodativas en pacientes con o sin desordenes de la visión binocular.

Foto 6. Retinoscopia Dinámica Monocular

Su principio se basa en controlar la actividad del cristalino al mantener la fijación sobre un punto localizado en visión próxima (40 centímetros), activar la acomodación eliminar la convergencia, es decir, se realiza monocularmente.(Foto No. 6) Esta prueba retinoscópica se hace inicialmente con lentes negativos para activar la acomodación y luego se disminuyen en pasos de 0.25 dioptrías (D) hasta llegar al premovimiento más rápido, es decir un cuarto de dioptría antes de la neutralización del reflejo retinoscópico. El valor dióptrico determinado se denomina dinámico grosso.

Posteriormente se compensa, al valor obtenido en el dinámico groso, 1.25 D negativas en personas de 0 a 40 años que según el autor corresponden a la insuficiencia acomodativa o lag de acomodación propuesta por Bestor (1920) como aparece en Borish2, mientras en mayores de 40 años se les compensa el valor de la adición o potencia dióptrica requerida para ver de cerca estimada según la edad.

Debo discrepar de algunos artículos de investigación que descalifican la técnica, al analizar como item de baja reproducibilidad, el valor del lag de acomodación en 1.25. Si bien es cierto que múltiples investigadores han obtenido cifras menores (0.50 a 0.75), debe tenerse como válido que Merchán, definió su técnica con el principio de Mohindra y en vez de fijar en visión próxima un objeto real, el paciente fija directamente y en forma monocular la luz del retinoscopio. Esta condición permite que la luz sea disociante de acomodación y por ende válido encontrar frecuentemente valores cercanos a 1.25; tan es así que ha sido bautizada como la retinoscopía ciclopléjica, ya que al comparar su valor con la RDMM, se observan valores muy similares, que contribuyen a diagnosticar hiperacomodaciones e incluso espasmos acomodativos.

La apliqué cerca de 10 años (1.977 a 1986), en mi consultorio de la época, donde no contaba con una distancia adecuada para la retinoscopía estática y la realicé en niños, adolescentes e incluso en pacientes adultos mayores, con resultados extraordinarios, que me permiten afirmar con toda certeza su validez clínica y su aporte en la determinación del defecto refractivo objetivo.

Lo que puedo afirmar con toda claridad y reconocerle a Merchán en su investigación, es que analizó juiciosamente las otras técnicas dinámicas y conjugó las bondades de unas de ellas, entre las que resalto:

De Mohindra, tomó la fijación a un objeto luminoso y no real.

De Nott el alejar y acercar el instrumento, para valorar el cambio de sombras y obtener la zona neutra.

De MEM la valoración monocular y estimado del lag de acomodación.

Resumiendo, la técnica, los pasos a seguir son:

Se realiza a 40 cms. con el alineamiento de los ojos del paciente con el examinador

En vez de oscuridad total (Mohindra) se trabaja en penumbra.

Se ocluye el ojo no examinado.

El paciente fija la luz del retinoscopio.

Debe tenerse como condición que ambos meridianos principales tengan sombras directas, con el propósito de hipermetropizarlo y así el paciente controla el estimulo acomodativo. Si existe alguna sombra inversa, deben anexarse lentes negativos.

Se observará un neutro alto (el más positivo) y uno bajo (el menos positivo). Con lo cual se define la zona neutra y el lag acomodativo.

Al valor mas positivo correspondiente al Dinámico Bruto, se le deduce 1.25 y se obtendrá el Dinámico Neto que equivale a la refracción objetiva a distancia.

En pacientes mayores de 40 años se aplica como deducción el valor equivalente a su adición de lectura así:

De igual manera hay que tener en cuenta estos inconvenientes:

• En pupilas mióticas, debe disminuirse la luz del consultorio. A veces impracticable.

• Es deslumbrante y por consiguiente debe esperarse un tiempo para realizar el examen subjetivo.

• El 1.25 es un valor estándar, que en ocasiones difiere con los valores del lag de Sheard habituales.

• En niños muy pequeños, no puede usarse montura de pruebas ni forópter, por lo que debe realizarse con lentes sueltos.

• En ocasiones el resultado del astigmatismo puede resultar menor, tal vez por la actividad del cristalino en visión próxima.

Finalmente, para mayor ilustración del lector algunas ventajas que deben considerarse:

• Al ser monocular, rompe la relación entre acomodación y convergencia.

• Al observar la luz genera un fenómeno de disociación y relajación acomodativa.

• Se considera una técnica con efectos ciclopléjicos.

• Permite conocer en los présbitas su adición de lectura objetivamente.

• Define la zona neutra conexa con el lag de acomodación.

• Puede aplicarse a cualquier edad del paciente.

REFERENCIAS

Acuña, Lizeth y otros, Evaluación de la reproducibilidad de la retinoscopía dinámica monocular de Merchán*, Colombia Médica Vol. 40 Nº 4, 2009 (octubre-diciembre) Universidad del Valle, Facultad de Salud, Colombia.

Estrada Jorge-León Alejandro Fiabilidad de la técnica de retinoscopía dinámica monoculde Merchán en la cuantificación del defecto refractivo en adultos jóvenes, Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular 11(1):11-20 Junio 2013, Bogotá, Colombia

García, L. Diana, Retinoscopía estática: variabilidad Inter observadores Entre docentes y estudiantes de optometría en una Institución universitaria de Bogotá d.c.. Universidad del Rosario-CES,Enero 2009.

Plata, José. Experiencia clínica personal, Bogotá, 1973-2022

Zapata G. Paulo C. Identificación de los valores del Lag de acomodación de los valores del Lag de acomodación en pacientes de 5 a 19 años de edad de los colegios públicos de la ciudad de Pereira. Trabajo de Grado presentada a la Facultad de Ciencias de la Salud como requisito parcial para optar al Grado de Maestría en Ciencias de la Visión Universidad de La Salle, Bogotá, 2015

WEBGRAFÍA

https://www.thefreelibrary.com/Evaluacion+de+la+reproducibilidad+de+la+retinoscopia+dinamica…-a0281377422: Evaluación de la reproducibilidad de la retinoscopía dinámica monocular de Merchán

https://upcommons.upc.edu/bitstream/handle

https://www.google.com/search?q=retinoscopia+de+mohindra&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwj_4cecsZL6AhVERzABHVDXDPQQ_AUoAXoECAEQAw&biw=1366&bih=625&dpr=1#imgrc=8IqjUTLlGAl4NM

https://www.google.com/search?q=retinoscopia+de+nott&tbm=isch&ved=

https://www.google.com/search?q=retinoscopia+MEM&tbm=isch&ved=2ahUKEwjN7_u8sZL6AhWO

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https://www.sanbernardoclinica.com/dictionary/retinoscopia/

https://www.google.com/search?q=retinoscopia+est%

https://www.google.com/search?q=retinoscopia+dinamica+de+merchan