El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF, define al maltrato infantil como: “niños que sufren ocasional o habitualmente actos de violencia física, sexual o emocional, sea en el grupo familiar, o en el entorno social”.

El maltrato puede ser ejecutado por omisión, supresión o transgresión de los derechos individuales y colectivos, e incluye el abandono completo y parcial; por otra parte la Organización Mundial de la Salud (OMS), señala que el maltrato infantil se define “como los abusos y la desatención de que son objeto los menores de 18 años, e incluye todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que cause o pueda causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño o poner en peligro su supervivencia [1]

Sarita Fernández Arciniegas

Danna Isabella García Salas

María Fernanda Sanabria Espitia

Introducción

La relevancia en el reconocimiento de esta definición, los signos de maltrato que posiblemente se encuentran dentro de la consulta y el desarrollo de un protocolo de atención se basa en  la necesidad de reportar, prevenir y denunciar estos casos, teniendo en cuenta la incidencia de los mismos dentro de la población, ejemplo de esto es que en Colombia, para 2021 se registraban diariamente aproximadamente 260 casos de violencia intrafamiliar de los cuales el ICBF registra la vinculación de 109 casos en procesos administrativos de restablecimiento de derechos a menores de edad. Asimismo, señaló que los casos más frecuentes están relacionados con abuso sexual, violencia intrafamiliar, física y psicológica [2]

Por otra parte, para el I semestre del año 2021, en Bogotá D.C se notificaron al subsistema de vigilancia en violencia intrafamiliar, violencia sexual y maltrato infantil (SIVIM) un total de 7.729 casos de maltrato ejercido contra niños, niñas y adolescentes. Esto representa un incremento del 15,2% de casos con respecto a los reportes del mismo periodo para el año anterior [3].

A nivel ocular es posible identificar signos de maltrato infantil a través de la identificación en el   examen funcional, esto se demuestra ya que el 30% de los niños víctimas de trauma no accidental presentan manifestaciones oftalmológicas, de éstas 77-85% corresponden a hemorragias retinianas; otras manifestaciones oftalmológicas en maltrato infantil pueden asociarse a desnutrición (xerosis conjuntival, manchas de Bitot, xerosis corneal, queratomalacia y endoftalmitis), anemia (retinopatía anémica), hemorragias retinianas y exudados algodonosos [4].

El objetivo de esta revisión es destacar las manifestaciones clínicas presentes en niños con signos de maltrato infantil.

Presentación clínica

Cabe resaltar que desde la anamnesis el profesional puede observar además de heridas o moretones superficiales en zonas expuestas, expresiones que dan indicios de maltrato en el niño como somnolencia, comportamiento irritable, mareo, dificultad motriz, desmayos, pérdida de conciencia, expresión de dolor sin señales evidentes de heridas o golpes, cambios bruscos de conducta, tristeza, desánimo y llanto. [5]

En los últimos 30 años, las hemorragias retinianas han sido consideradas como el principal signo de traumatismo craneal por abuso, siendo observadas en aproximadamente el 75% de los niños que son víctimas de traumatismo craneoencefálico por abuso (AHT), asociadas en el niño que experimenta fuerzas repetidas de aceleración o desaceleración con o sin impacto de fuerza contundente en la cabeza [6]; que en los casos más severos pueden observarse pliegues maculares y retinosquisis (separación entre las capas retinianas) hemorrágica en la mácula [7]. Diferenciar el tipo, el número y el patrón de las hemorragias retinianas podría ser eficaz para entablar un diagnóstico diferencial, teniendo en cuenta que la identificación de anomalías oculares necesita un examen completo de la retina con la colaboración de un oftalmólogo gracias a la oftalmoscopia indirecta mediante la dilatación de la pupila y tan pronto como sea posible y capturar imágenes en una cámara de retina en caso de que sea necesario confirmar su presencia durante la investigación legal [8] .

Así mismo, la observación del fondo de ojo muestra hallazgos de patologías sistémicas que indican la posible etiología de los indicios de un infante, como una mancha rojo cereza en la patología metabólica, anomalías vasculares retinianas en la patología de Menkes, papiledema y signos retinianianos de leucemia o endocarditis bacteriana [6].

Las lesiones oculares ocasionadas por maltrato infantil se clasifican en tres categorías: lesión ocular directa, lesión ocular indirecta y alteraciones visuales resultantes de lesiones no oculares [9], que generan facilidad en la identificación y comprensión del hallazgo (Tabla 1).

Tabla 1. Lesiones oculares por maltrato infantil

Fuente: Menderos D. Oftalmología y maltrato infantil. Departamento de Medicina Legal 1997. [9]

Junto con el síndrome del niño sacudido o shaken baby, una condición que consiste en un traumatismo craneoencefálico por violencia infligido generalmente a niños menores de un año debido a su incapacidad de protegerse, caracterizado por movimientos repetidos de aceleración y desaceleración de la cabeza causando la ruptura de vasos sanguíneos que provoca hemorragia cerebral (hematoma subdural), hipoxia e isquemia. Los indicios por los que los padres de familia acuden con frecuencia a la atención médica son las convulsiones, dificultad para respirar, apnea y ausencia de respuesta, en contraste de heridas en la cabeza no intencionales donde son llevados por inflamación local e inquietud en chicos antes asintomáticos. Las demostraciones oculares presentes son hemorragias de la retina, hemorragia vítrea, papiledema, hemorragia en la vaina del nervio óptico, erosiones corneales, anisocoria, rotura de la membrana de Descemet, hifema, entre otros, detectadas por medio de exámenes como la oftalmoscopia [4]. De modo que los profesionales de la salud visual ejercen un papel esencial en el reporte ante signos de maltrato infantil en las consultas.

Marco Legal

Cabe destacar que la Constitución Política Colombiana en su Artículo 44, contempla a la vida, la integridad física y la salud como parte de los derechos fundamentales de los niños, es decir se incluye como un derecho del infante la atención en salud integral que incluye la valoración visual y de ser necesario la óptica, adecuada y oportuna corrección visual y tratamiento visual integral; interpretándose como una forma de maltrato infantil el no acceso a esta atención como ejemplo claro de  “omisión, supresión o transgresión de los derechos individuales y negligencia ante una necesidad”[1]; que puede traer consecuencias irreversibles y de gran trascendencia para la calidad de vida del menor como la ambliopía refractiva.

Protocolo de manejo

Ante un posible caso, el estado ha diseñado un protocolo de atención para situaciones de presunto maltrato infantil por castigo, humillación, malos tratos, abuso físico y/o psicológico en el cual lo primero a realizar es una historia clínica completa y objetiva, con una descripción detallada de las lesiones y/o hallazgos, además se debe observar incongruencias en la información que confirmen la situación [10]. En segundo lugar, de acuerdo con el tipo y severidad de la lesión, el niño o la niña deben ser atendidos por un médico Oftalmólogo en emergencia  por lo que deben ser remitidos a centros asistenciales que cuenten con los recursos tecnológicos y humanos necesarios; en tercer lugar se debe reportar al sistema de información de prestaciones de Salud mediante el Sistema de Salud Pública (SIVIGILA) en el territorio nacional y al Sistema de vigilancia epidemiológica en su aplicación Web (SIVIM) para el área distrital en Bogotá [11], como se aprecia en la figura 1, esto teniendo en cuenta que no se presuma de abuso sexual ya que el protocolo se presenta de manera distinta y en acompañamiento de fiscalía y policía nacional; además este protocolo  se plantea teniendo en cuenta que dentro de las leyes que rigen a la Optometría solo se menciona la obligación de las IPS que presten atención integral en salud de las personas víctimas de violencia sexual a capacitarse en dicha atención y crear un protocolo específico como parte del proceso de certificación en  La resolución 3100 de 2019 de Habilitación de Servicios de Salud y no en relación al maltrato infantil [12].

Figura 1. Protocolo de manejo

Fuente: Comité distrital de convivencia escolar. Directorio de protocolos de atención integral para la convivencia escolar y el ejercicio de los derechos humanos, sexuales y reproductivos 2018 Comité distrital de convivencia escolar 2018 [11]

Conclusiones

• Dentro del conocimiento clínico es importante que el Optómetra tenga claras patologías inusuales como las hemorragias retinianas, lesiones oculares directas, lesiones oculares indirectas y alteraciones visuales resultantes de lesiones no oculares; que dan indicios de situaciones de maltrato en el niño para su adecuado reporte y alerta que conlleve a un oportuno e integral tratamiento.
• Los signos clínicos oculares deben correlacionarse con el entorno psicosocial del paciente, el cual se debe atender y tratar con la mayor empatía, responsabilidad y prudencia.
• No se debe aislar de la anamnesis las expresiones conductuales del paciente, es clave comprender que en los pacientes pediátricos su forma de actuar en el entorno puede expresar más que un interrogatorio completo.
• El Optómetra como profesional de la salud debe conocer de manera clara las vías en las que puede reportar aquellos casos de maltrato infantil que lleguen a consulta, plantear un protocolo estándar podría facilitar el proceso y minimizar los índices de este tipo de maltrato.
• La importancia de la prevención del maltrato infantil y una acertada, adecuada y oportuna intervención en una primera valoración radica en que la primera infancia es un periodo único en la vida del ser humano caracterizada por un rápido desarrollo cerebral, especialmente en los tres primeros años de vida, sentando las bases para la salud, el aprendizaje, la productividad y el bienestar individual y social en la niñez, adolescencia y adultez.

Agradecimiento: A la Dra. Diana Rey por la corrección de estilo y motivación para escribir.

Referencias bibliográficas

[1]            Fernandez LK, Archivo interno. El maltrato según el Código de la Infancia y la Adolescencia. INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR n.d.

[2]            Diariamente en Colombia se registran 260 casos de violencia infantil, según Aldeas Infantiles SOS – Infobae. Infobae América Colombia 2021. https://www.infobae.com/america/colombia/2021/08/19/diariamente-en-colombia-se-registran-260-casos-de-violencia-infantil-segun-aldeas-infantiles-sos/ (accessed May 6, 2022).

[3]            Tasa de maltrato infantil en Bogotá D.C. | SALUDATA. Observatorio de Bogotá 2021. https://saludata.saludcapital.gov.co/osb/index.php/datos-de-salud/salud-mental/maltrato-infantil/ (accessed May 6, 2022).

[4]            Romo-Conrique V, Zepeda-Romero C, López-Enríquez A, Aguirre-Jáuregui Ó. Manifestaciones oftalmológicas en sospecha de maltrato infantil. Revista Médica MD 2014;5:201–5.

[5]            Vergara R. Lineamiento técnico para la atención de niños, niñas y adolescentes con sus derechos inobservados, amenazados o vulnerados por causa de la violencia. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar 2017.

[6]            Christian CW, Levin A v. The Eye Examination in the Evaluation of Child Abuse. n.d.

[7]            De AG, Campomanes A, Binenbaum G. Enfermedades de los ojos y de la visión |Avery. Enfermedades del recién nacido. vol. 108. 2019.

[8]            Kallay T, Berkowitz C. Child Abuse. Fuhrman and Zimmerman’s Pediatric Critical Care 2022;121:1417–24.Introducción al

[9]            Menderos D. Oftalmología y maltrato infantil. Departamento de Medicina Legal 1997.

[10]          Ramírez VG, Alberto M, García B, Arturo C, Limas S. GUIA DE ATENCION DEL MENOR MALTRATADO. 2001.

[11]          Comité distrital de convivencia escolar. Directorio de protocolos de atención integral para la convivencia escolar y el ejercicio de los derechos humanos, sexuales y reproductivos 2018 COMITÉ DISTRITAL DE CONVIVENCIA ESCOLAR 2018.

[12]          Resolución 3100 de 2019, (2019) (testimony of Ministerio de salud y protección social). https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%20No.%203100%20de%202019.pdf

[13]   Quintero, M. (2021, June 24). La pandemia incrementó la violencia contra los niños y niñas en América Latina y el Caribe. https://www.unicef.org/lac/comunicados-prensa/la-pandemia-incremento-la-violencia-contra-los-ninos-y-ninas-en-america-latina-y-el-caribe.

[14]   Orozco-Gómez, L. P., Martínez-Almada, J., Moreno-Ferreyra, L. G., Hernández-Salazar, L., Orozco-Moguel, A., Dávila-Bárcena, A., & Medina-Díaz, J. C. (2021). Repercusiones oculares ante la sospecha de trauma craneal abusivo Ocular repercussions of suspected abusive head trauma artículo original. Rev Mex Oftalmol, 95(1), 20–27. https://doi.org/10.24875/RMO.M2000015

[15]    Pekarsky, A. (2020). maltrato y negligencia infantil . Salud Infantil – Manual MSD . https://www.msdmanuals.com/es-co/hogar/salud-infantil/maltrato-y-negligencia-infantil/introducci%C3%B3n-al-maltrato-y-negligencia-infantil