La progresión de la miopía y el alargamiento axial que la acompaña, conduce a condiciones retinianas patológicas que debilitan la visión y preocupan tanto a los profesionales del cuidado de los ojos como a los padres preocupados de niños miopes.

Con el surgimiento de la pandemia en el año 2019 (COVID-19), la política de confinamiento en el hogar ha comenzado a servir como catalizador para tasas de progresión de la miopía aún más altas que las observadas en la era pre-COVID, posiblemente debido a una combinación de un estilo de vida más centrado en el interior (ecosistema digital, participación en actividades intensivas cercanas al trabajo) y tiempo limitado al aire libre. (1)

La rápida tasa actual de progresión de la miopía en los niños enfatiza la necesidad de un enfoque más agresivo para controlar el alargamiento axial.

La última década ha visto un auge de la miopía y nuevas intervenciones para contrarrestar la progresión, con informes globales de aumento de la prevalencia de la miopía. Varias concentraciones de atropina tópica, anteojos bifocales (prismáticos y no prismáticos), anteojos de adición progresiva, terapia de remodelación de la córnea (ortoqueratología), anteojos de desenfoque periférico (segmentos múltiples con desenfoque incorporado, tecnología de lente altamente asférica), lentes de contacto blandas profundidad de foco ampliada y multifocal) se prescriben ampliamente para retrasar la progresión de la miopía y controlar el crecimiento ocular.

Si bien cada opción de tratamiento es beneficiosa para controlar la progresión de la miopía, ninguno de los tratamientos antimiopía ambientales, ópticos y farmacéuticos inhibe completamente la progresión de la miopía o demuestra el efecto terapéutico previsto en todos los individuos. (2) Es importante tener en cuenta que habrá pacientes que no respondan o que respondan lentamente al tratamiento. Aquí es donde se está considerando la necesidad de estrategias de tratamiento combinado para garantizar que el crecimiento ocular se regule de manera más rápida y efectiva. Como sugiere el nombre, el tratamiento combinado para el control de la miopía debe ser una combinación de cualquiera de las dos modalidades de tratamiento con el único propósito de controlar la longitud axial.

Atropina con ortoqueratología

Los resultados de ensayos clínicos aleatorizados recientes publicados desde el año 2020 en adelante han sido consistentes con la investigación previa, lo que indica que un tratamiento combinado (OrthoK con atropina) es más eficaz que la monoterapia (ya sea solo OrthoK o atropina) para frenar la miopía. progresión ( ver Figura 1 ). Tres ensayos clínicos aleatorizados mostraron un mayor rango de eficacia de alrededor del 56 % al 100 % en el control de la elongación axial en el grupo tratado con la combinación de OrthoK con 0,01 % de atropina que el OrthoK solo: 0,05 ± 0,08 mm vs. -0,01 ± 0,12 mm en seis meses por Vincent et al. 3 ; 0,07±0,16 mm vs. 0,16±0,15 mm en 1 año por Tan et al. 4; y 0,40±0,23 mm vs. 0,29±0,20 mm en dos años por Kinoshita et al . 5 Asimismo, se informó una mayor eficacia del 22,8 % con una combinación de OrthoK y atropina al 0,01 % que solo atropina al 0,01 % durante dos años (0,88 ± 0,31 D vs. 1,14 ± 0,63 D). 6
Si bien incluso los tres metanálisis recientes 7,8,9 sugieren que la combinación de atropina con OrthoK es más efectiva para disminuir la elongación axial que OrthoK o la atropina sola, vale la pena señalar que la efectividad de las estrategias combinadas hasta ahora se ha probado principalmente en niños con miopía de baja a moderada, pero no en aquellos con miopía alta o astigmatismo alto. Como resultado, se debe tener precaución antes de extrapolar o generalizar los hallazgos.

Atropina con lentes de contacto blandas multifocales y lentes para gafas de “próxima generación”

La evidencia relacionada con el tratamiento combinado, incluidas las lentes de contacto blandas multifocales o las lentes para gafas de última generación para el control de la miopía con tratamiento farmacéutico, es limitada. La evidencia preliminar de una serie de casos publicada recientemente indicó que el tratamiento de un año con una combinación de lentes de contacto multifocales de 1 día MiSight y atropina condujo a una progresión de la miopía más lenta (0,25 ± 0,25 D, progresión de un año) que la tasa de progresión antes del tratamiento (1,12 ± 0,75 D, progresión de tres años). 10

Con la última introducción de lentes para el control de la miopía de «próxima generación», los datos demuestran que los lentes con desenfoque multisegmentado/multifocal, como el lente MiyoSmart con tecnología DIMS (HOYA), 11La lente Stellest con tecnología HAL (Essilor), 12 la lente Myopilux Max con +2.00D add y 3D de prisma base-in (Essilor), 13 han demostrado ser efectivas para controlar la progresión de la miopía y el alargamiento axial. Aunque estos lentes muestran de forma independiente una buena eficacia en el control de la miopía, sería interesante ver cómo interactúan estos lentes multisegmentados con otras estrategias antimiopía durante el tratamiento combinado. Tenga en cuenta que algunos no respondedores podrían beneficiarse de la estrategia de combinación.

Qué buscar en el futuro

Dada la naturaleza multifactorial de la etiología de la miopía, sería interesante ver cómo las simples modificaciones del estilo de vida (como pasar más horas al aire libre y cambiar los hábitos cercanos al trabajo) interactúan con los otros efectos ópticos o farmacológicos. estrategias. Es probable que los médicos recomienden modificaciones en el estilo de vida, como aumentar el tiempo al aire libre junto con una intervención óptica o farmacológica. Curiosamente, han surgido datos sobre la importancia prospectiva de la terapia de luz utilizando una longitud de onda de luz monocromática específica para controlar el crecimiento ocular en humanos. 14-16La investigación futura debería analizar cómo la combinación de la terapia de luz con una longitud de onda específica interactuaría con las estrategias ópticas o farmacológicas. Si las estrategias basadas en la luz funcionan muy bien, ¿seguimos necesitando estrategias combinadas? Tal vez, como todos los humanos no son iguales, todavía habrá no respondedores. Según la evidencia actual, se puede esperar que la combinación de la fototerapia con cualquier otra estrategia de tratamiento aumente la eficacia terapéutica general para controlar la progresión (por supuesto, esto debe probarse antes de la aplicación).

Piense antes de actuar

Ciertos puntos deben tenerse en cuenta antes de iniciar un tratamiento combinado. En primer lugar, en el caso de personas con mayor riesgo de progresión de la miopía, la eficacia de las opciones de monoterapia para el control de la miopía podría disminuir con el tiempo. En tales circunstancias, el tratamiento combinado (óptico más farmacológico) puede ser más eficaz que la monoterapia. En segundo lugar, el tratamiento combinado no significa que funcione muy bien para todas las personas. En tercer lugar, es aconsejable instituir cualquier tratamiento combinado como una segunda línea de tratamiento. Mantener la monoterapia como primera línea de tratamiento incluso si la progresión de la miopía es rápida. Vigilar de cerca, evaluar todos los posibles factores de riesgo, manipular la estrategia y decidir la combinación cuando hay una progresión evidente con la monoterapia.

	El Dr. Pavan Verkicharla, BS Opt, PhD, es un científico que investiga sobre la miopía y dirige tanto el laboratorio de investigación de la miopía como el centro de miopía en el LV Prasad Eye Institute, India. Pavan también es colaboradora de BHVI y trabaja en proyectos relacionados con la miopía.
	El Sr. Swapnil Thakur, BS Opt, PGDOVS, es un optometrista de investigación en el laboratorio de investigación de miopía, LV Prasad Eye Institute, India.

Referencias:

1. Wang J, Li Y, Musch DC, Wei N, Qi X, Ding G, et al. Progresión de la miopía en niños en edad escolar después del confinamiento domiciliario por COVID-19 . JAMA Oftalmol. 2021;139(3):293-300. Epub 2021/01/15.
2. Huang J, Wen D, Wang Q, McAlinden C, Flitcroft I, Chen H, et al. Comparación de eficacia de 16 intervenciones para el control de la miopía en niños: un metanálisis en red . Oftalmología. 2016;123(4):697-708. Epub 2016/02/02.
3. Vincent SJ, Tan Q, Ng ALK, Cheng GPM, Woo VCP, Cho P. Aberraciones de orden superior y elongación axial en combinación de atropina al 0,01 % con ortoqueratología para el control de la miopía . Opt. de fisioterapia oftálmica. 2020;40(6):728-37. Epub 2020/09/06.
4. Tan Q, Ng AL, Choy BN, Cheng GP, Woo VC, Cho P. Resultados de un año del estudio de atropina al 0,01 % con ortoqueratología (AOK): un ensayo clínico aleatorizado . Opt. de fisioterapia oftálmica. 2020;40(5):557-66. Epub 2020/08/11.
5. Kinoshita N, Konno Y, Hamada N, Kanda Y, Shimmura-Tomita M, Kaburaki T, et al. Eficacia de la ortoqueratología combinada y una solución de atropina al 0,01 % para ralentizar el alargamiento axial en niños con miopía: un ensayo aleatorizado de 2 años . Sci Rep. 2020;10(1):12750. Epub 2020/07/31.
6. Zhou H, Zhao G, Li Y. Efectos complementarios de la ortoqueratología y gotas para los ojos de atropina al 0,01 % para retardar la progresión de la miopía . Opción Clin Exp. 2021: 1-7. Epub 2021/07/07.
7. Yang N, Bai J, Liu L. Atropina de baja concentración combinada con ortoqueratología en el tratamiento de la elongación axial en niños con miopía: un metanálisis . Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):221-8. Epub 2021/03/09.
8. Wang S, Wang J, Wang N. Ortoqueratología combinada con atropina para niños con miopía: un metanálisis . Res oftálmica. 2021;64(5):723-31. Epub 2020/08/12.
9. Gao C, Wan S, Zhang Y, Han J. La eficacia de la atropina combinada con la ortoqueratología para disminuir la elongación axial de los niños con miopía: un metanálisis . Lente de contacto con los ojos. 2021;47(2):98-103. Epub 2020/10/17.
10. Erdinest N, London N, Levinger N, Morad Y. Control de la miopía con una combinación de atropina de dosis baja y lentes de contacto blandos con desenfoque periférico: una serie de casos . Caso Rep Ophthalmol. 2021;12(2):548-54. Epub 2021/07/13.
11. Lam CSY, Tang WC, Tse DY, Lee RPK, Chun RKM, Hasegawa K, et al. Los lentes para gafas Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) retrasan la progresión de la miopía: un ensayo clínico aleatorizado de 2 años . Br J Ophthalmol. 2020;104(3):363-8. Epub 2019/05/31.
12. Bao J, Yang A, Huang Y, Li X, Pan Y, Ding C, et al. Eficacia en el control de la miopía a un año de lentes para anteojos con lentes asféricas . Br J Ophthalmol. 2021. Edición electrónica 2021/04/04.
13. Cheng D, Woo GC, Drobe B, Schmid KL. Efecto de las gafas bifocales y prismáticas bifocales en la progresión de la miopía en niños: resultados de tres años de un ensayo clínico aleatorizado . JAMA Oftalmol. 2014;132(3):258-64. Epub 2014/01/18.
14. Thakur S, Dhakal R, Verkicharla PK. La exposición a corto plazo a la luz azul muestra un efecto inhibitorio sobre el alargamiento axial en los ojos humanos, independientemente del desenfoque . Invertir Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(15):22. Edición electrónica 2021/12/23.
15. Jiang Y, Zhu Z, Tan X, Kong X, Zhong H, Zhang J, et al. Efecto de la terapia repetida de luz roja de bajo nivel para el control de la miopía en niños: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico . Oftalmología. 2021. Edición electrónica 2021/12/06.
16. Torii H, Kurihara T, Seko Y, Negishi K, Ohnuma K, Inaba T, et al. La exposición a la luz violeta puede ser una estrategia preventiva contra la progresión de la miopía. EBioMedicina . 2017;15:210-9. Epub 2017/01/09.
    https://reviewofmm.com/recent-updates-on-combination-treatments-for-myopia-control/