José María Plata Luque O.D.

Después de valorar la calidad visual de nuestros pacientes, en casos de cirugía refractiva, cataratas, glaucoma, y otras anomalías que la alteren, es de rutina en todo examen la cuantificación de la misma en alto contraste (fondo blanco y caracteres negros), la cual denominamos Agudeza Visual.

Se entiende por agudeza visual la capacidad del sistema de visual para discriminar (diferenciar) detalles de un objeto. percibir, detectar o identificar objetos especiales con unas condiciones de iluminación buenas.   Es una propiedad del ojo para resolver puntos separados y el reconocimiento de las formas, para la configuración exterior de los cuerpos que nos rodean.

Se considera que una persona posee una agudeza visual normal, cuando es capaz de discernir contornos nítidos separados mínimo de 1,75 mm desde una distancia de 20 pies (aproximadamente 6 metros);  esto equivale aproximadamente a la capacidad de apreciar detalles con un diámetro angular de 1’ (un minuto de grado sexagesimal), considerado como el mínimo separable. El descubrimiento de este concepto data del siglo XIX, gracias a los estudios de un reconocido médico francés llamado Ferdinand Monoyer. Es a él a quien se le atribuye la tabla de optotipos que sirve para evaluar la agudeza visual.

Clínicamente, los investigadores han buscado cartillas basadas en el ángulo visual, con el propósito de estandarizar las escalas que cuantifican la agudeza visual a través de optotipos. El test de Snellen y otras pruebas similares se basan en este principio. Fue el primer test utilizado para evaluar la agudeza visual, ideado por Snellen en el año 1862. (Fig. 1 Herman Snellen (Wipipedia.org)

Está formado por 11 filas de letras que van del tamaño más grande (20/400) al más pequeño (20/10). La toma, aparentemente en la descripción de las técnicas para cuantificarla, parece muy sencilla; más aún algunos profesionales delegan su medición en algunos auxiliares del consultorio, pero la realidad es otra, pues existen variedades de la misma y factores que la modifican.

Variedades de Agudeza Visual

Existe varias taxonomías para las diferentes variedades que afectan los valores de visión, pero en este ítem pretendo recopilar las más significativas a saber:

Fig.1 Herman Snellen (Wipipedia.org)

Variedades de Agudeza Visual

Existe varias taxonomías para las diferentes variedades que afectan los valores de visión, pero en este ítem pretendo recopilar las más significativas a saber:

Sensaciones Visuales

Mínimo Visible o Poder de Discernimiento

Mínimo Separable o Poder de Resolución

Poder de Alineamiento o Agudeza Vernier

Sobre estos umbrales, no sobra mencionar en este texto, que el mínimo separable es la base para la construcción de los optotipos

Luminosidad

Fotópica

Mesópica

Escotópica

La medida idónea debe realizarse en condiciones mesópicas, que corresponden a un equivalente de luz natural, por lo tanto, en los consultorios es deseable simular esta luz y evitar a toda costa, medir en oscuridad o alta luminosidad. Los 2 extremos falsean el dato. En el primer caso las condiciones oculares afectan la pupila en desmedro de la profundidad de foco y en el segundo se corre el riesgo de deslumbramiento

Número y disposición de los optotipos

Angular

Morfoscópica

El Valor de la AV comprobado con optotipos agrupados en línea, siempre será inferior al obtenido con los optotipos aislados (agudeza visual angular). La agudeza visual morfoscópica valora y reconoce de forma global letras, signos, cifras o dibujos. No se trata de una sencilla determinación de la resolución, sino de una información tratada por los centros cerebrales.

Área Retinal

Central

Foveal

Macular (Para Foveal)

Periférica

De capital importancia, comprobar en el examen que el paciente cuenta con fijación central, que corresponde a la visión foveal y determina no solo la AV, sino la percepción cromática. Por esta razón en casos de fijación excéntrica, los valores tomados serán para foveales o incluso periféricos, alterando el valor de la medición.

Estado de la ametropía

Bruta (sin corrección)

Neta (con corrección

Es necesario dilucidar, si nuestro paciente utiliza o no anteojos, tanto en visión lejana como próxima (distancia de trabajo). Se denomina AV Bruta, la tomada sin corrección y neta con los anteojos o lentes de contacto en uso.

Se deben también conocer los términos de AV Habitual de lejos y cerca, que corresponden al uso o no habitual de su corrección óptica y AV Inducida por la corrección a las dos distancias. En otras palabras, si el paciente usa algún correctivo óptico, se deben tomar tres mediciones de lejos (OD, OI, AO) y tres de cerca con corrección y sin corrección a juicio del profesional tratante.

Intervención Ocular

Monocular

Binocular

Es mandatorio, tomar siempre las agudezas monoculares y la binocular, a todas las distancias del examen. En condiciones habituales, la AV binocular debe ser igual o mayor a la AV del ojo de mejor visión. Si binocularmente la medida es inferior, pueden sospecharse la presencia de disfunciones heterofóricas.

Distancia de Medición

Lejana. Infinito Óptico (6 metros)

Cercana, distancia de trabajo (33,40,50, cms, etc.).

Las distancias tenidas en cuenta, en una rutina del examen optométrico son:  A distancia, lo ideal serán los 6 metros (20 pies) equivalentes al infinito óptico y que teóricamente permiten una medida sin intervención del mecanismo acomodativo-convergente. (Fig.2) Sin embargo, se acepta clínicamente que, de 4 a 5 metros, también sea confiable e idónea. En este caso, debe considerarse que a los 4 metros está estimulada la acomodación en un cuarto de dioptría, que podría en pacientes hiper acomodativos falsear la medida. Algunos autores prefieren, entonces, colocar encima de la cabeza del examinado los optotipos que se proyectarán en un doble espejo a 3 mts. Logrando así duplicar la distancia.

En visión próxima, se considera la distancia de trabajo, pero habitualmente se tienen en cuenta 33 o 40 cms. Es importante, conocer la construcción de los optotipos, pues existen diferentes escalas de AV para cada distancia. Por ejemplo, el Snellen reducido, Decimal, Jaeger, etc. Que se trataran en otro artículo.

Según el Movimiento del Optotipo

Estática

Cinética o Dinámica

En el examen de rutina, siempre se valorará la AV en condición de ausencia de movimiento del optotipo (Estática), pero actualmente en el desarrollo de la optometría deportiva, se acude a pruebas de medición en movimiento, para mejorar las destrezas visuales y la rapidez de reacción de sistema ocular del deportista.

Intervención del paciente

Subjetiva

Objetiva

La más común es la subjetiva y se aplica a pacientes que permitan discriminar y conocer las letras, tipos y caracteres de los diferentes optotipos. La objetiva, se usa en los primeros meses de nacidos, niños no alfabetas y personas con discapacidades cognitivas. Están basados en pruebas objetivas y conductuales, que analizando la edad, inteligencia y forma de comportamiento de cada caso en particular el profesional especialista en optometría pediátrica, determinará que pruebas utiliza, por ejemplo: Oclusión Alternante, Potencial Cortical, Nistagmos Opto cinético, Mirada Preferencial, etc.

Color del Optotipo

Blanco y Negro

A Colores

Lo común es valorar la AV con optotipos de alto contraste (Fondo blanco y letras negras), (Fig 1 ) pero para la detección de algunas patologías generales y/u oculares que inciden en la alteración de la visión, es preciso valorarla en otros contrastes, con caracteres y fondos de diferentes colores y contrastes.

Factores que Modifican la AV

Así como las diferentes variedades de AV determinan la unificación o diferencia de criterios para cuantificar, se deben considerar los factores que la afectan a saber:

Sistema Visual y Ocular

• Ametropías
• Excentricidad Retinal
• Mono o binocularidad
• Movimientos Oculares
• Movimientos Del Objeto
• Tamaño Pupilar

Las alteraciones descritas, afectan de alguna forma los valores de agudeza visual. La principal corresponde a la presencia de ametropías especialmente miópicas o algunas hipermetrópicas con falencias en la acomodación o de valores muy altos (hipermetropía absoluta) que tanto en visión lejana como próxima su AV es inferior a 1.0 (20/20).

Las fijaciones excéntricas, como ya se había descrito, afectan en grado sumo la visión y en muchos casos, hay que realizar en edades tempranas terapias pleópticas que busquen preservar al paciente de una ambliopía. De igual manera, salvo casos excepcionales con presencia de heteroforias, la visión binocular no es mejor que la obtenida monocularmente, como en condiciones normales. Tanto en movimiento de los ojos, como el del optotipo modifican los valores medidos, en desmedro de la AV.

El tamaño de la pupila, contribuye a la regulación del paso de luz. En casos de mucha iluminación, genera la miosis, para evitar el deslumbramiento y mejorando también la profundidad de foco. Por el contrario, en ambientes de poca luz, la midriasis, permite el ingreso de mayor luz a la retina. Estos fenómenos afectan en algún grado la cantidad y calidad de la imagen percibida.

En el próximo artículo, abordaré los fenómenos físicos e individuales que la afectan, sus procedimientos luminotécnicos y un análisis de los optotipos convencionales versus los diseños Log Mar.

Referencias

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PLATA, José. Apuntes de clase y experiencia personal, 1974-2021