Tener en cuenta estas recomendaciones allanará el camino para obtener mejores resultados para usted y sus pacientes con presbicia que buscan la transición a esta modalidad de uso de lentes de contacto.

Por Langis Michaud, OD

A medida que la población mundial envejece y vive más años, más y más pacientes con presbicia caerán en su silla. Depende de usted saber cómo proceder cuando lo hacen. A partir de mis años de experiencia trabajando en este campo particular de la atención, he ideado un conjunto de pautas que, cuando se siguen, lo ayudarán a obtener los mejores resultados posibles.

Aquí, resumiré los pasos sugeridos para el éxito, contados a través de un paciente teórico: la Sra. López, quien fue remitida por un colega para el manejo de la presbicia.

1. REVISA TU ACTITUD

En primer lugar, exprese su voluntad de ayudar al paciente. Una adaptación exitosa de lentes multifocales comienza con una actitud positiva hacia la participación y un fuerte deseo de lograr resultados óptimos. ¹ De hecho, será difícil convencer a la Sra. López para que pruebe los lentes multifocales si usted mismo no parece estar convencido. La motivación del paciente sigue siendo un factor clave en la transición a esta modalidad. ²

La forma en que enmarca la conversación sobre lentes multifocales es muy importante para causar una buena primera impresión. Evite el término «compromiso». Esta palabra de uso común le dice al paciente que tendrá que renunciar a algo de su visión o comodidad mientras paga más dinero por sus lentes. No atractivo. Enfócate en los aspectos positivos. Informe a los pacientes que, con los diseños modernos, los présbitas tienden a encontrar lentes de contacto multifocales más fáciles de adaptar que anteojos multifocales, uno de los cuales inevitablemente necesitarán.

Para involucrar al paciente, describo el proceso de ajuste de lentes con un enfoque de equipo. Mi responsabilidad es brindarle al paciente el mejor diseño de lentes teniendo en cuenta su estado refractivo y sus necesidades visuales. Me centro en la importancia del equilibrio entre la visión lejana, intermedia y cercana. Se le pide al paciente que informe sobre cualquier signo o síntoma que experimente durante los primeros 10 días posteriores a la colocación de lentes después de que se realice la neuroadaptación. Lograr el equilibrio equilibrando la visión lejana, intermedia y cercana, sabiendo que cambiar uno afectará a los demás, es el objetivo. Así comienza el proceso de encontrar un conjunto de parámetros que nos permitan lograr una visión óptima en todas las distancias.

Al mismo tiempo, no subestime la importancia de adoptar un enfoque proactivo y hablar sobre las opciones de corrección de la presbicia con pacientes que eventualmente llegarán a esta realidad. Entre los 38 y los 40 años, la visión de cerca puede volverse difícil para algunos pacientes, especialmente si han introducido en su vida horas de pantalla cada vez más largas. Tenemos el deber de brindar educación sobre los cambios que ocurren en el sistema visual con el tiempo y qué opciones se deben considerar para facilitar esta transición. Muchos pacientes dejan de usar lentes de contacto por completo porque comienzan a enfrentar dificultades o experimentan fatiga visual al ver de cerca, y no son conscientes de que el problema se puede resolver con lentes multifocales. Aquí es donde entran los OD. Debemos intervenir antes de que comience este proceso.

También es importante sugerir lentes de contacto como un modo de corrección para los candidatos que actualmente usan anteojos. Iniciar la conversación es importante; no espere a que el paciente lo mencione. Casi el 40% de los usuarios de anteojos están interesados ​​en los lentes, pero no lo mencionan en el momento de su visita y se beneficiarían de la orientación de OD, al igual que nosotros en forma de crecimiento de la práctica.

¿Por qué es importante convertir a estos pacientes en lentes o mantener comprometidos a los que ya están en lentes? Porque los pacientes que usan lentes de contacto, incluso a tiempo parcial, son los más rentables para nuestras prácticas. Gastan 2,3 veces más dinero que los usuarios de gafas y son más leales, consultando cada 14 a 16 meses en lugar de cada tres o cuatro años. ³

2. HAZ LAS PREGUTNAS NECESARIAS

El historial del caso revela que la Sra. López tiene expectativas muy altas y quiere que sus necesidades visuales se satisfagan por completo. No quiere usar anteojos porque siente que la envejecen. Anteriormente probó lentes de contacto blandas pero no estaba satisfecha con su visión. Es gerente y viaja entre varias tiendas por motivos de trabajo. Por lo tanto, la visión a distancia es crucial, tanto para la conducción diurna como nocturna. Lee muchos informes, a veces en letra pequeña, y revisa regularmente los datos en su teléfono o tableta, a veces en entornos difíciles con poca luz. Está abierta a cualquier tipo de lente que pueda ayudarla e incluso está dispuesta a considerar la cirugía refractiva.

La parte más importante de cualquier examen de la vista es el historial del caso. ⁴ Con demasiada frecuencia, el cuestionario del paciente se limita a unas pocas preguntas de rutina que en realidad no nos dan mucha orientación. Si permite que el paciente exprese sus preocupaciones, aunque sea por tan solo 90 segundos sin interrumpirlo, se sorprenderá de lo que aprenderá. La mayoría de las veces ni siquiera tomará 60 segundos para estar en la misma página. ⁵

Anime a los pacientes a hablar sobre sus síntomas. Muchos pacientes que experimentan molestias con sus lentes de contacto no hablan con su profesional de la salud visual al respecto, ya que lo consideran rutinario y normal, lo que podría conducir a la deserción. ⁶ Las preguntas más enfocadas de los pacientes identifican las banderas amarillas antes de que se vuelvan rojas. Solo una vez que ha sido alertado de que algo anda mal puede actuar en consecuencia.

Con lentes multifocales, es aún más importante identificar las necesidades visuales del paciente y documentar su historial. Comprenda las expectativas del paciente para cumplirlas mejor y establezca las suyas propias. Los pacientes a los que reajustamos lentes multifocales ya han experimentado el uso de lentes de contacto y, en consecuencia, tienen expectativas predeterminadas más altas. Descubra qué lentes funcionaron para su visión y comodidad. Los nuevos candidatos para lentes de contacto llegarán al proceso de adaptación de manera diferente a los principiantes. No están seguros de qué esperar de manera realista, por lo que las posibilidades que ofrece la tecnología moderna deben definirse claramente, es decir, el período de adaptación desconocido asociado con los lentes multifocales.

Las necesidades visuales del paciente deben estar bien dirigidas. ¿En qué circunstancias se utilizarán los lentes: trabajo, deporte, actividad social, pasatiempos específicos? Algunos deportes requieren alta precisión (tiro con arco), buena visión de lejos (ciclismo) o ambos (golf). ¿Qué tareas visuales estarán involucradas? ¿Leer un libro, usar una pantalla, reunirse con un equipo, conducir? ¿Las actividades se desarrollan durante el día o la noche? ¿Con luz normal o tenue? Un camionero que trabaja de noche no tendrá el mismo diseño de lentes que un jugador de fútbol o alguien que trabaja en una computadora durante el día.

3. TOMA DATOS CONFIABLES

Realizar una refracción precisa es crucial para lograr el éxito con la adaptación de lentes de contacto para presbicia. Comienza habitualmente con la retinoscopia, que lamentablemente se ha convertido en un arte perdido. En cambio, la mayoría de los profesionales confían en la refracción electrónica como punto de partida. Este método puede ofrecer cierta precisión en los casos en que la córnea es normal y la acomodación está bien controlada. Sin embargo, si la córnea es irregular o el paciente se acomoda demasiado, la refracción electrónica se vuelve poco confiable. ⁷

La retinoscopia, por otro lado, nunca es engañosa cuando se realiza correctamente. A menudo proporciona elementos (calidad del reflejo de luz, por ejemplo) que no se pueden cuantificar pero que son muy útiles clínicamente. ¿De qué otra manera podemos detectar al paciente de 38 años que está sobrecorregido en una lente cóncava, enmascarando una sobrerrefracción hipermetrópica-tórica, y tiene una visión de lejos 20/20 pero se queja de fatiga visual cuando trabaja en la computadora? No aprovechar esta opción probablemente signifique perder la oportunidad de adaptar a este paciente lentes tóricos menos cóncavos que restaurarán la comodidad visual y aliviarán una posible deserción.

Luego, debe refractar al paciente lo mejor que pueda. En el caso de prepresbicia y présbita, no debemos sobre-menos al paciente y apuntar a la máxima refracción convexa a distancia. ⁸ Para visión de cerca, asegúrese de medir el valor de la adición de acuerdo con la distancia de lectura funcional. Un paciente que mira una tableta a 33 cm todo el día como vendedor puede no estar bien corregido de cerca si la evaluación se realizó a 45 cm.

Otro consejo para evaluar la visión de cerca: tirar las tarjetas de lectura. Todo el mundo quiere leer la fila de letras más pequeña, que es una receta perfecta para la sobrecorrección de cerca. Ahora le pido al paciente que tome su teléfono e intente leer sus textos o correos electrónicos a su distancia de lectura habitual, con su fuente y tamaño de letra habituales. Este es un objetivo más realista, especialmente durante las pruebas de lentes multifocales, y ayuda a infundir confianza en el paciente que ahora siente que esta opción de lente funcionará para ellos todos los días.

Finalmente, siempre uso la refracción para medir la dominancia. Una vez completadas todas las fases refractivas, hago que el paciente mire la línea 20/30 y difumine su visión con la lente retinoscópica (+2.00D), alternando entre los dos ojos. Luego, el paciente me dice qué combinación es más cómoda, lo que me permite identificar el ojo dominante y el dominado. Esta es información útil para tener en cuenta durante el proceso de ajuste. ⁹

4. CORRIGE EL ASTIGMATISMO

Una de las consideraciones refractivas más importantes es corregir por completo cualquier astigmatismo clínicamente significativo. ¹⁰ La corrección del astigmatismo brinda precisión, especialmente cerca de donde es importante para los pacientes con presbicia. Por el contrario, enmascarar el astigmatismo requiere aumentar la concavidad, lo que afecta la visión de cerca.

La Sra. López es moderadamente miope, astigmática y presbicia en ambos ojos y ligeramente corregida en exceso según su última prescripción. Nunca escuchó el término «astigmático» y lo más probable es que nunca se le colocara para compensar por completo su error de refracción.

En el caso de nuestro paciente, pruebe una lente tórica y evalúe la respuesta subjetiva. He tenido pacientes -8.00 -0.75×60 ^o que tuvieron un efecto «wow» cuando se les colocaron lentes tóricos, y he tenido otros -2.50 -1.25×180 ^o que no notaron ninguna diferencia. Obviamente, el astigmatismo contrario a la regla es más desafiante, pero se debe considerar una prueba de lentes tóricos tan pronto como se alcance un astigmatismo refractivo de 0.75D o más. Ahora existen varios productos en lentes multifocales tóricos blandos y deben considerarse de inmediato para pacientes con astigmatismo.

De manera similar, las lentes multifocales híbridas brindan una buena corrección del astigmatismo corneal al usar una lente esférica. ¹¹ La tecnología de profundidad de enfoque extendida es una adición interesante al perfil de lente híbrido, y el pedido empírico simplifica este proceso. Para casos más avanzados, los lentes esclerales multifocales esféricos pueden compensar niveles más altos de astigmatismo corneal con la ayuda del reservorio de líquido. La opción de diseñar lentes con óptica descentrada también ayuda a optimizar los resultados. ¹²

5. TRATA LA PELÍCULA LAGRIMAL

Cuando piense en adaptar lentes de contacto o evaluar a un usuario actual, recuerde que la película lagrimal es la superficie refractiva principal del ojo. Una película lagrimal perturbada e inestable se asocia con visión fluctuante y pérdida de sensibilidad al contraste, una receta para el fracaso en el uso de lentes multifocales. ¹³ La Sra. López tiene un tiempo de ruptura de lágrimas reducido y una secreción de lágrimas normal, pero usa rímel y delineador de ojos que dejan una capa aceitosa en la película lagrimal y obstruyen las glándulas de Meibomio. Se deben modificar los hábitos de maquillaje y se debe realizar una terapia de higiene de los párpados antes de que se pueda lograr un uso exitoso de los lentes.

No hace falta decir que se debe realizar un examen ocular detallado antes de adaptar a un paciente présbita. Muchos cambios fisiológicos ocurren en pacientes de mediana edad y los cambios hormonales pueden influir en el equilibrio de la película lagrimal. Cualquier causa de ojo seco marginal, que solo aumenta con el uso de lentes, debe tratarse de manera proactiva. La selección del material, su ángulo de humectación y modo de uso está fuertemente influenciada por la salud ocular. Así, un ojo más frágil con sequedad marginal persistente, a pesar del tratamiento, se adaptará mejor a materiales con un coeficiente de fricción más bajo, un ángulo de humectabilidad muy bajo en lentes rígidos y un modo de uso diario desechable en lentes blandos. ¹⁴

6. PERSONALIZA LA ADAPTACIÓN DEL LENTE

Todos tenemos una marca/diseño preferido de lentes multifocales con los que nos sentimos más cómodos trabajando y que nos conducirán al éxito la mayoría de las veces. La trampa obvia es ofrecer esta opción a todos los présbitas que se sientan en nuestra silla de examen.

En cambio, debemos mantener todas las puertas abiertas. Debemos familiarizarnos con todas las opciones posibles, sin dejar de lado las lentes rígidas, esclerales o híbridas, que pueden representar excelentes alternativas. Ese fue el caso aquí, y a la Sra. López se le colocó el diseño más nuevo de lentes híbridos multifocales.

Una cosa es saber que las lentes X, Y y Z son asféricas con un diseño casi centrado. Pero otra es saber que la lente X tiene una zona intermedia, una meseta, que cubre la visión intermedia de 50 cm a 60 cm, que las otras lentes no tienen. Este lente es ideal para el paciente que trabaja en una computadora todo el día. La lente Y está diseñada para adaptarse a la pupila del paciente y su graduación, ofreciendo una combinación optimizada según el grado de miopía y la edad del paciente. Este lente es ideal para pacientes mayores que quieren usar sus lentes para actividades al aire libre, ya que viene con un filtro UV. La lente Z con un diseño de distancia central es más adecuada para présbitas emergentes. Esta es una opción ideal para el paciente que trabaja para un servicio de envío y busca algo de alivio cuando trabaja en su libreta y conduce de noche.

7. UTILIZA TUS RECURSOS

Conozco a varios colegas que sienten que han desarrollado suficiente experiencia clínica para adaptar lentes multifocales sin ninguna guía. Han compuesto su receta y están convencidos de que con ella el éxito está casi garantizado.

He sido víctima de esta actitud en el pasado, pero en los últimos años mi enfoque ha cambiado. Sin negar mi competencia y la de mis colegas, cada vez es más difícil aplicar recetas caseras a diseños que se han desarrollado y perfeccionado con cientos de pacientes. Los lentes multifocales modernos son ópticamente complicados y deben usarse tal como fueron diseñados. De lo contrario, es posible que un producto muy bueno no brinde el resultado positivo esperado.

Los fabricantes de lentes ofrecen guías de ajuste que han demostrado su eficacia después de pasar muchas pruebas. Conocen las limitaciones de los perfiles ópticos que ofrecen y pueden ayudar a los profesionales a lograr los mejores resultados posibles. No dude en consultar con aliados en nuestro campo como estos.

Seguir las pautas clínicas de ajuste ahorra tiempo en el consultorio y mejora la experiencia del paciente. ⁹ No haga dar vueltas a un paciente en círculos porque no lo hizo, prometiéndole que la próxima vez será mejor. El tiempo de su paciente es tan valioso como el suyo, y las múltiples fallas de los lentes seguramente les harán dudar de su capacidad de adaptación y de su competencia general.

Los lentes multifocales blandos, híbridos y esclerales deben estar estables y centrados para brindar el mejor rendimiento. Es importante validar la posición y el movimiento de la lente bajo la lámpara de hendidura. Se espera que los lentes multifocales blandos se muevan menos que los lentes esféricos mientras se mantiene inalterado el intercambio lagrimal. La prueba de flexiones es importante para realizar en esta etapa.

El centrado se puede establecer realizando una topografía en la parte superior de la lente. ¹⁵ El diseño de la lente se aclara y se puede determinar la posición del eje óptico frente al eje visual. En el caso de descentramiento significativo con lentes blandas, se debe seleccionar otro diseño completamente ya que no se ofrecen diferentes curvas de base y diámetros dentro de la misma marca. En las modalidades híbrida y escleral, la modificación de los parámetros de la lente puede ayudar a solucionar este problema. La profundidad sagital del cristalino blando ofrecerá la guía más significativa. ¹⁶ Tenga en cuenta que, idealmente, los lentes deben ajustarse con 100 µm a 200 µm por encima de la altura del hundimiento ocular (3200 µm @ 14 mm y 3600 µm @ 15 mm de cuerda). ¹⁷

FUENTE:

https://www.reviewofoptometry.com/article/seven-steps-to-success-in-multifocal-fitting