Los factores ambientales, los factores genéticos y las características del paciente son determinantes importantes que pueden ayudar a orientar a los médicos a la hora de recomendar estrategias de intervención para la miopía.

1 de agosto de 2024

Por Catherine Tay, BOptom, GradCertPublicHealth

Las estrategias actuales incluyen consejos sobre el estilo de vida , anteojos para el control de la miopía , lentes de contacto blandas para el control de la miopía , ortoqueratología , atropina en dosis bajas y tratamientos basados ​​en luz. Se debe considerar una evaluación de riesgo personalizada del desarrollo y la progresión de la miopía para cada niño.

La atropina es un antagonista no selectivo del receptor muscarínico de acetilcolina. Su mecanismo de acción en el ojo para el control de la miopía sigue siendo incierto, pero se cree que se une a los receptores de la retina o la esclerótica, donde los procesos de señalización química actúan para frenar el crecimiento del ojo. Sabemos que, si bien se ha demostrado que las concentraciones más altas de atropina (>0,1 %) son eficaces, también tienen efectos adversos significativos y tasas de rebote más altas y, por lo tanto, no son bien toleradas 1 ni se utilizan habitualmente en el control de la miopía. Por el contrario, las concentraciones más bajas de atropina (0,05 %, 0,025 %, 0,01 %) parecen proporcionar menos efectos secundarios pero una buena eficacia 2 en la reducción de la progresión de la miopía.

¿Cuándo no sería adecuada la atropina en dosis bajas?

Los medicamentos anticolinérgicos, como la atropina, se han relacionado con cambios de comportamiento como la reducción de la función cognitiva, pero esto generalmente solo se observa en el uso sistémico a largo plazo y en dosis altas. ³ Esto sería muy poco probable cuando se usa en concentraciones bajas para el control de la miopía, con una oclusión lagrimal correcta y el almacenamiento de las gotas para los ojos. La mayoría de los efectos sistémicos informados por el uso de atropina en niños han sido resultado de aquellos con afecciones cardíacas preexistentes, como el síndrome de rubéola congénita, y en pacientes con antecedentes de asma. ⁴ También se debe tener precaución en niños que ya usan otros medicamentos anticolinérgicos para evitar amplificar los efectos adversos. La atropina está contraindicada en algunos pacientes con trastornos sistémicos que se asocian con una miopía alta, incluido el síndrome de Marfan (que puede afectar el tratamiento cardíaco) y aquellos con distrofias de conos (ya que exacerba la fotofobia) . ^Se debe tener precaución con el uso de dosis altas de atropina en bebés y niños pequeños (<5 años) ya que hay evidencia de estudios en primates bebés de que puede provocar un retraso en el desarrollo ocular. ⁵

Los efectos de las gotas oftálmicas de atropina sobre el sistema ocular se deben principalmente a midriasis y cicloplejía. Se debe controlar la visión binocular y la función acomodativa antes y durante el tratamiento con atropina debido a la posibilidad de un desplazamiento esofórico y descompensación de la foria . ⁶ Los niños también pueden experimentar síntomas como sensibilidad a la luz, deslumbramiento y halos que, en algunos casos, pueden afectar el rendimiento visual general y la calidad de vida.

También se han observado reacciones alérgicas, incluyendo dermatitis periocular, edema palpebral y madarosis, particularmente con concentraciones elevadas de atropina. ⁷

Las preferencias y actitudes de los pacientes y los padres con respecto a la intervención farmacológica pueden ser variables. Todavía hay un debate en curso sobre la concentración óptima de atropina y una falta de regulación sobre la calidad de las formas compuestas de atropina . ⁸ Los padres pueden preocuparse por los efectos secundarios a largo plazo de cualquier forma de medicación en sus hijos; sin embargo, es tranquilizador saber que aún no se han reportado efectos sostenidos del uso de atropina en dosis bajas. ⁹

Hasta ahora, los niños más pequeños incluidos en los ensayos clínicos de atropina en dosis bajas tenían 3 años o más, y muchos estudios históricos se centraron en niños de entre 6 y 14 años. La prescripción de atropina en dosis bajas en casos fuera de estos grupos de edad requiere que los padres comprendan que la eficacia y los efectos secundarios pueden variar debido a la falta de evidencia clínica disponible. Además, ha habido diferentes resultados en la eficacia en diferentes poblaciones étnicas, con ensayos controlados aleatorios ¹⁰ que muestran que las gotas oftálmicas de atropina al 0,01% no fueron efectivas en niños de origen asiático meridional o oriental, pero tuvieron efectos modestos en aquellos de origen europeo. El estudio LAMP, que incluyó a niños del este de Asia en Hong Kong, sugirió una mayor efectividad en esta población con gotas oftálmicas de atropina al 0,05%. Todavía no está claro si se experimentaría la misma efectividad con una concentración del 0,05% con otras etnias y en poblaciones multirraciales.

También hay evidencia limitada disponible para recetar atropina en dosis bajas en casos de pre-miopía (+0,75 a -0,50 D). En tales casos, se recomendaría asesoramiento sobre estilo de vida, que puede incluir más tiempo al aire libre, menos trabajo de cerca y revisiones clínicas más frecuentes, hasta que se publiquen más datos. ¹¹

¿Quiénes son los candidatos ideales para la atropina en dosis bajas? 

Muchos profesionales prefieren la atropina en dosis bajas por su facilidad de uso y cumplimiento, así como por su capacidad de utilizarse como complemento a otras terapias debido a sus diferentes mecanismos de acción. Hay menos estudios sobre la terapia dual, y algunos ensayos controlados aleatorizados muestran un efecto aditivo cuando se combina con la ortoqueratología. ¹²

Los niños miopes que no se ajustan a los parámetros de los diseños de anteojos y lentes de contacto para el control de la miopía (tanto de ortoqueratología como de lentes de contacto blandas), como aquellos con altos niveles de astigmatismo, serían candidatos ideales para la atropina en dosis bajas. Además, los niños que no han cumplido con otras estrategias de control de la miopía pueden ser aptos para esta opción.

La atropina en dosis bajas sigue siendo una opción segura y eficaz para reducir la progresión de la miopía, y se realizarán próximas investigaciones longitudinales sobre la eficacia de la concentración para ofrecer a los médicos un enfoque específico y personalizado para las estrategias de tratamiento individuales.

Referencias

1. Chia A, Chua WH, Wen L, Fong A, Goon YY, Tan D. Atropina para el tratamiento de la miopía infantil: cambios después de suspender la atropina al 0,01 %, 0,1 % y 0,5 %. Am J Ophthalmol. 2014; 157(2): 451-457 e451.
2. Yam JC, Zhang XJ, Zhang Y, Wang YM, Tang SM, Li FF, et al. Estudio de ensayo clínico de tres años de atropina de baja concentración para la progresión de la miopía (LAMP): continuación frente a suspensión: informe de fase 3.Oftalmología. 2022; 129(3): 308-321.
3. Upadhyay, Aradhana Ph.D.; Beuerman, Roger W. Ph.D.. Mecanismos biológicos del control de la miopía mediante atropina. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice 46(3):p 129-135, mayo de 2020. | DOI: 10.1097/ICL.0000000000000677
4. North, RV y Kelly, ME Una revisión de los usos y efectos adversos de la administración tópica de atropina. Óptica oftálmica y fisiológica: la revista del Colegio Británico de Ópticos Oftálmicos  7, 109-114, doi:10.1111/j.1475-1313.1987.tb01004.x (1987).
5. Flitcroft, I., Ainsworth, J., Chia, A., Cotter, S., Harb, E., Jin, ZB, Klaver, CCW, Moore, AT, Nischal, KK, Ohno-Matsui, K., Paysse, EA, Repka, MX, Smirnova, IY, Snead, M., Verhoeven, VJM y Verkicharla, PK (2023). IMI: manejo e investigación de la miopía alta en bebés y niños pequeños. Oftalmología investigativa y ciencia visual ,  64 (6), 3. https://doi.org/10.1167/iovs.64.6.3.
6. Woodman-Pieterse EC, Hughes RPJ, Hopkins S, Cunningham AF, Niemand J, Romeo B, et al. Respuesta de los sistemas de acomodación y convergencia a dosis bajas de atropina en adultos jóvenes con miopía. Reunión anual de la Academia Estadounidense de Optometría (AAO) 2023; Nueva Orleans, LA, EE. UU.
7. Kothari, M., Jain, R., Khadse, N., Rathod, V. y Mutha, S. Reacciones alérgicas a las gotas oftálmicas de atropina para el retraso de la miopía progresiva en niños. Indian J Ophthalmol  66, 1446-1450, doi:10.4103/ijo.IJO_165_18 (2018).
8. Richdale K, Tomiyama ES, Novack GD, Bullimore MA. Preparación de atropina de baja concentración para el control de la miopía.Lentes de contacto oculares. 2022; 48(12): 489-492
9. Bullimore MA, Ritchey ER, Shah S, Leveziel N, Bourne RRA, Flitcroft DI. Los riesgos y beneficios del control de la miopía. Oftalmología. 2021;128(11):1561-1579.
10. Lee SS-Y, Lingham G, Blaszkowska M, et al. Gotas oftálmicas de atropina de baja concentración para el control de la miopía en una cohorte multirracial de niños australianos: un ensayo clínico aleatorizado. Clin Experiment Ophthalmol . 2022; 50(9): 1001-1012. doi: 10.1111/ceo.14148
11. Jonas JB, Ang M, Cho P, Guggenheim JA, He MG, Jong M, Logan NS, Liu M, Morgan I, Ohno-Matsui K, Pärssinen O, Resnikoff S, Sankaridurg P, Saw SM, Smith EL 3rd, Tan DTH, Walline JJ, Wildsoet CF, Wu PC, Zhu X, Wolffsohn JS. Prevención de la miopía y su progresión. Invest Ophthalmol Vis Sci. 28 de abril de 2021;62(5):6
12. Kinoshita N, Konno Y, Hamada N, et al. Eficacia de la ortoqueratología combinada y una solución de atropina al 0,01 % para ralentizar la elongación axial en niños con miopía: un ensayo aleatorizado de 2 años. Sci Rep. 2020;10(1):1-11.