Si identifica y trata problemas asociados con la miopía, debe evaluar y brindar tratamiento para los problemas de visión binocular. Como profesional del cuidado de los ojos, tiene una opción: tratarlos o derivarlos.

15 de febrero de 2023

Por Jeffrey Cooper, MS, OD

Entre los problemas más comunes que afectan a niños y adultos, se encuentran los problemas de visión binocular. Suponemos que la mayoría de los pacientes adultos con disfunción acomodativa/vergencia sintomática las tuvieron de niños. El problema es que los niños y los adultos a menudo no informan sobre sus síntomas, muy probablemente debido a la naturaleza crónica del problema o si se informan, es posible que el médico anterior del paciente los haya ignorado. El médico examinador a menudo pasa por alto estos problemas porque, por lo general, no se realizan pruebas de visión binocular.

A menudo, las molestias de la visión binocular se pueden descubrir haciéndole al paciente preguntas sencillas pero directas. Por ejemplo, en lugar de preguntarle al paciente si tiene problemas con la lectura, pregunte: «¿Cuánto tiempo puede leer cómodamente?» Síguelo con: “¿Cómo te sientes después de leer o hacer un trabajo de cerca durante un período corto? ¿Tiene dolores de cabeza, fatiga visual o malestar?”

Tratar o derivar problemas de visión binocular

Si identifica y trata problemas asociados con la miopía, debe evaluar y brindar tratamiento para los problemas de visión binocular. Como profesional del cuidado de los ojos, tiene una opción: tratarlos o derivarlos. Identificarlos se remonta a la optometría básica: medir el funcionamiento acomodativo y de vergencia. Estas pruebas no toman mucho tiempo, pero deben hacerse en el examen inicial. Si resultan negativos y el paciente está asintomático, no es necesario repetirlos. A menudo, más importante que las mediciones es observar las reacciones de los pacientes mientras se realiza la prueba, particularmente cuando se realiza un punto cercano de convergencia. Busque signos de comodidad facial, ya que esto generalmente significa que el tratamiento es exitoso.

Varios internos de la escuela de optometría me han dicho que estas pruebas no se enfatizan en la enseñanza actual. A los estudiantes se les enseña que si el paciente no se queja de los síntomas asociados con los problemas binoculares, no se les debe hacer la prueba. Siempre señalo que tomamos PIO o realizamos exámenes de dilatación, incluso en pacientes asintomáticos. El problema es que los pacientes que tienen dolores de cabeza o incluso visión doble al leer no comparten voluntariamente que están experimentando estos síntomas. Piensan que es natural o les dicen que se debe a sus senos paranasales. En ambos casos, los dolores de cabeza por tensión llegan al final del día. Ambas condiciones son también musculares y no vasculares. Sin embargo, los dolores de cabeza oculares comienzan durante la tarea, mientras que los dolores de cabeza tensionales vienen después de la tarea. De hecho, la mayoría de los pacientes con dolores de cabeza por tensión los tienen los fines de semana.

Pruebas para problemas de visión binocular

Una forma sencilla de identificar problemas de visión binocular es utilizar la encuesta de síntomas del Ensayo de tratamiento de insuficiencia de convergencia (CITT). Realice una prueba de cobertura cuidadosa a distancia y cerca, punto de convergencia cercano y amplitudes de fusión rápidas con una barra de prisma. Sí, una PRA/NRA mejorará la sensibilidad, pero detectará al 90 % de los pacientes con problemas de visión binocular sin pruebas acomodativas de esta manera. Una forma más completa es medir forias, amplitudes de fusión y acomodación en un foróptero. Para facilitar la acomodación, utilizo la rueda más grande del foróptero para hacer cambios de +/- 1,50. Esto es más fácil, más rápido y veo menos falsos positivos. En lugar de mirar los valores normativos, observe la reacción del paciente. Busque muecas faciales y retracción durante las pruebas de NPC. Pregúnteles cómo se sienten sus ojos durante o después de la prueba. Si induce los síntomas durante la prueba, ha hecho el diagnóstico. Los pacientes que se sienten incómodos durante las pruebas se sienten incómodos en la vida cotidiana y necesitan una solución. Obviamente, los síntomas cercanos se vuelven exagerados por el uso de la computadora. Por último, recuerde que los pacientes con ojo seco tienen diferentes síntomas: se quejan de ardor o sensación de arenilla, no de fatiga, borrosidad constante o astenopía general. Existe una alta asociación entre problemas binoculares y problemas vestibulares. No es raro que los pacientes con problemas binoculares también tengan mareos. El tratamiento del problema binocular subyacente reduce el mareo por movimiento. Existe una alta asociación entre problemas binoculares y problemas vestibulares. No es raro que los pacientes con problemas binoculares también tengan mareos. El tratamiento del problema binocular subyacente reduce el mareo por movimiento. Existe una alta asociación entre problemas binoculares y problemas vestibulares. No es raro que los pacientes con problemas binoculares también tengan mareos. El tratamiento del problema binocular subyacente reduce el mareo por movimiento.

¿Qué es el protocolo de tratamiento? 

Ahora que hemos identificado los problemas de visión binocular, ¿cuál es el tratamiento? Si hay una desviación, podemos reducirla, eliminarla con cirugía o aprender (reflexivamente) a superar su efecto. Las lentes como las lentes positivas pueden disminuir la demanda de acomodación o disminuir los errores de alineación secundarios a ACA altos. Los prismas pueden reducir el error. Ambos requieren anteojos y son problemáticos para nuestros pacientes con lentes de contacto. Además, está el problema de la adaptación (prisma devorador o vergencia lenta). Además, faltan buenas investigaciones que respalden el uso del prisma.

Uno de los estudios del CITT comparó la eficacia del prisma BI con el placebo en un grupo de niños con insuficiencia de convergencia sintomática. Descubrieron que el prisma redujo los síntomas en un 30 %, pero también lo hizo el lente de control sin prisma. Recuerde, si usa un prisma, debe usar reglas diferentes para determinar las prescripciones prismáticas o la terapia visual para esoforias, exoforias e hiperforias.

El entrenamiento de la vista con ejercicios complementarios en el hogar es la forma más efectiva de eliminar los síntomas. Ha sido ampliamente probado con ensayos clínicos aleatorios prospectivos (ECA) para la insuficiencia de convergencia, pero no para otras condiciones. Los RCT son costosos, difíciles de hacer y difíciles de obtener financiamiento, por lo que otras anomalías de acomodación/vergencia no se han sometido a los rigores de los RCT. Dicho esto, después de 50 años de práctica (¡OMG!), la terapia de la vista ha dado a mis pacientes los mejores resultados. Al igual que la ortoqueratología, crea un efecto sorpresa y los pacientes están agradecidos por el resto de sus vidas. Lamentablemente, estos problemas a menudo se diagnostican erróneamente con problemas de ojo seco, o a los pacientes se les recetan recetas de bajo valor positivo que no abordan el problema.