Kelly Nataly Rincón, Optómetra Universidad de La Salle (ULS), Diplomada en Salud Visual y Seguridad en el Trabajo ULS; Medical Assistant Mittleman Eye, Florida, United States

Ingrid Astrid Jiménez Barbosa, PhD in Optometry, The University of New South Wales- Sidney, Australia.

Actualmente aproximadamente el 60% de las lesiones químicas están relacionadas con accidentes en el puesto de trabajo (1). Más del 12% a 22% de las lesiones oculares químicas resultan en una discapacidad visual y en ocasiones presentan compromiso en la superficie ocular, por lo que son consideradas como una emergencia oftalmológica de primer grado y requiere de una evaluación y manejo inmediato (2)(3).

Estas lesiones oculares pueden ocurrir en diversas circunstancias, pero a nivel laboral existe una mayor incidencia en laboratorios químicos, fábricas, lugares agrícolas, industrias de limpieza y construcción (4). Adicionalmente, se considera que las quemaduras pueden ocurrir con mayor frecuencia en una edad entre los 20 a 40 años, un rango en el cual se inicia y hay una mayor demanda laboral debido al buen estado físico y mental al que se encuentran la mayoría de los trabajadores (5).

Los agentes químicos con mayor frecuencia e impacto a nivel ocular son los alcalinos (6). Un químico alcalino se considera como una sustancia o producto comercial con un pH mayor a 7 (7).  Debido al cambio de aumento del pH, una sustancia alcalina puede causar daño corneal, ulceración, proteólisis y defectos en la síntesis del colágeno. Debido a que los álcalis son lipofílicos pueden penetrar la superficie ocular con mayor rapidez que un agente ácido causando cambios en la cámara anterior creando la formación de cataratas, afectando el cuerpo ciliar y la malla trabecular (8). Claramente el daño en el epitelio conjuntival y la córnea se hacen evidentes y dependiendo de la severidad de la quemadura se podría observar una deficiencia en la producción de células madre en el limbo esclerocorneal, liderando opacificación y neovascularización de la córnea (9). Ocasionalmente se observa un aumento de la presión intraocular debido a la contracción de las partes internas e inflamación de las funciones de la malla trabecular. Como consecuencia, algunos trabajadores pueden desarrollar glaucoma secundario a las lesiones químicas y requieren de seguimientos y tratamientos con mayor frecuencia en el futuro (10).

El pronóstico de estos casos dependerá del análisis de diferentes factores como la identificación del tipo de toxicidad del químico, el tiempo de exposición o contacto del químico con el ojo, el tiempo que transcurrió sin la irrigación, duración y cantidad del tipo de irrigación usada, si se estaba usando algún tipo de protección ocular en el momento del accidente, la gravedad y compromiso de la superficie ocular, las áreas comprometidas y el tipo de tratamiento que se  realice desde el triage inicial hasta el seguimiento (11)(12).

Reporte de caso

Contexto

Paciente de género femenino caucásica de 45 años dedicada al mantenimiento y limpieza de un centro comercial, asiste a consulta por urgencias al centro oftalmológico debido a que accidentalmente cayó en su ojo parte de una sustancia limpiadora de pisos, madera y metal en el ojo izquierdo. La paciente fue referida por el médico general de un centro de emergencias al cual asistió unos minutos después del incidente. Durante este proceso inicial se tomó la medida del pH del ojo del paciente y se realizó irrigación ocular por más de 15 minutos con suero fisiológico. La paciente desconoce el valor del pH puesto que solicitó copia de su historial médico en la sala de emergencias. La paciente reporta disminución de la agudeza visual, ardor ocular y lagrimeo sólo en el ojo izquierdo. No está siguiendo ningún tratamiento con algún medicamento ocular, pero el centro de emergencias le dio una muestra de anestésico (tetracaína clorhidrato al 0.5%) en caso de que sintiera dolor.

Hallazgos Clínicos

La paciente no presenta antecedentes de enfermedades generales, solo toma vitaminas y probióticos. No presenta antecedentes familiares. Dentro de sus antecedentes quirúrgicos reporta tener un procedimiento PRK (Queratectomía foto refractiva) en ambos ojos. La paciente no fuma, no toma bebidas alcohólicas y no se encuentra en embarazo.

No es usuaria de lentes de contacto y actualmente usa gafas de lectura +2.00 esf. ambos ojos. Al iniciar el examen se hace una observación de la integridad ocular de forma general para descartar cualquier ruptura del globo ocular. Después se procede a tomar el pH, la agudeza visual, la presión intraocular y se estudia la reacción pupilar del paciente.

Para determinar si existe algún residuo del agente tóxico e identificar su nivel se hace uso de una tirilla de pH marca Hydrion  (ver figura 1) la cual se analiza mediante el método de colorimetría en una escala del 1 al 14, siendo 7 neutro. La tirilla se debe ubicar en la parte interna del párpado inferior y se debe mantener por unos minutos hasta que se pueda estudiar el color y determinar el tipo de pH correspondiente. Dentro de los resultados, la paciente presenta un pH de 7 que indica que es neutro en la superficie ocular y no necesita de irrigación adicional (13).

Figura 1. Tirillas Hydrion pH.

Se realiza toma de agudeza visual de lejos ojo derecho 20/20 ojo izquierdo 20/30-2 con proyector. Se toma la presión intraocular por medio Icare el cual es un tonómetro que mide la presión intraocular con un contacto mínimo, sin la necesidad de anestesia local, posiciones incómodas y tiempos prolongados (14). Presión intraocular final ojo derecho 15 mm Hg, ojo izquierdo 18 mm Hg.

El paciente presenta pupilas reactivas, redondas, sin signos de defectos pupilares aferentes y un tamaño de 4 mm en ambos ojos. En cuanto a la motilidad ocular presenta ortoforia sin restricción en los movimientos extraoculares. No presenta alteraciones en campo visual usando el método de confrontación.

Se realiza valoración del segmento anterior mediante el uso de fluoresceína líquida. En ojo derecho se observa una pinguecula nasal grado II (15). El estado del globo ocular es íntegro, la estructura corneal es transparente, no se observan opacidades, úlceras o erosiones. No hay presencia de hemorragias conjuntivales. Mediante la eversión del párpado, no se observan cuerpos extraños o folículos. El iris se encuentra dentro de los parámetros normales.

Por otro lado, el ojo izquierdo presenta a su vez una pinguecula nasal grado II (15). Mediante la tinción con fluoresceína líquida se observa integridad del globo ocular, no hay evidencia de liqueos. Dentro de la valoración del estado corneal se observa una queratopatía punteada superficial dispersa grado III (moderada) dentro de la escala de gradificación usada en el esquema Oxford (16). No se observan opacidades, úlceras o erosiones. No hay presencia de hemorragias conjuntivales, pero mediante la escala de gradación de Efron se observa una hiperemia conjuntival mínima grado 1 con presencia de folículos en la conjuntiva tarsal. No se observan cuerpos extraños en los párpados (17).

En la cámara anterior, no hay presencia de células, flares, o sinequias en ambos ojos.  Según la clasificación de Van Hendrick el ángulo camerular es grado 4 indicando que la cámara anterior se encuentra abierta y profunda en ambos ojos (18). No obstante, debido a la diferencia de presiones intraoculares, se realiza test adicional de gonioscopìa. De acuerdo con el sistema de graduación de Shaffer, se observa grado 4 (35-45 grados) indicando que el cuerpo ciliar se puede visualizar con facilidad corroborando el valor inicial por lo que no hay riesgo para dilatar ambos ojos (19).

El iris no presenta neovascularización o asimetrías; presenta una buena dilatación después de aplicar Fenilefrina + Tropicamida al 2.5% en ambos ojos. (20) Según la clasificación de la opacidad del cristalino del sistema de LOCS III se observa una leve catarata cortical de 1+ en ambos ojos, lo que nos puede indicar que esta opacidad inicial no está relacionada con el incidente con el químico (21).

Finalmente, dentro de los hallazgos en segmento posterior en ambos ojos los vasos retinianos son normales, no hay presencia de neovascularización o hemorragias. En el vítreo y periferia no hay evidencia de desprendimientos o roturas solo presencia de miodesopsias. En la mácula hay una disminución del reflejo retiniano, pero no se observan drusas o agujeros. El nervio óptico del ojo derecho tiene una apariencia normal con un radio de 0.3. Sin embargo, en el ojo izquierdo se observa un cambio en el tamaño del radio de la copa del disco 0.5-0.6 y se encuentra inclinado.

Diagnóstico y plan

De acuerdo con el cuadro clínico presentado anteriormente la paciente es diagnosticada con Conjuntivitis alérgica aguda secundaria a exposición con un químico. Debido a la presentación de la queratopatía superficial punteada difusa se inicia el uso de lágrimas artificiales libres de preservativos cada 2 horas en el ojo afectado. Adicionalmente se indica el uso de Eritromicina oftálmica un antibiótico en ungüento que será usado cada 4 veces al día durante 5 días. Se sugiere el consumo de vitamina C una pastilla diaria. Se revisa y se discuten los hallazgos con la paciente. Se le explican los riesgos de contacto ocular con un químico alcalino incluyendo ceguera parcial, total o enucleación del globo ocular por quemaduras con grados de severidad de leves a graves. Se insiste el uso de elementos de protección oculares en el área de trabajo todo el tiempo especialmente con el uso de químicos sin importar el tipo de presentación (líquido, sólido o gaseoso).

Como diagnóstico secundario se indica Sospecha de Glaucoma de bajo riesgo por la diferencia de la presión intraocular entre cada ojo y los hallazgos en segmento posterior. Se revisa y se discuten los hallazgos con la paciente. Se le explican los posibles riesgos a futuro. No se indica tratamiento hasta realizar exámenes especiales tales como campos visuales computarizados prueba 24-2, Tomografía de coherencia óptica específicamente para el estudio de nervio óptico también conocido como OCT -R, fotografía con cámara retinal del disco óptico y paquimetría para el correcto diagnóstico.

Seguimiento en 5 días para evaluar condición corneal, estado visual, presión intraocular, curso del tratamiento e iniciar valoración diagnóstica por sospecha de glaucoma.

Discusión

El personal de limpieza, aseo o mantenimiento está potencialmente expuesto a una amplia variedad de sustancias químicas peligrosas (22). Estos productos son de uso convencional y se pueden incluso encontrar en nuestros hogares.  En la actualidad, estos productos son diseñados para cumplir una función de forma segura por lo que traen ciertas instrucciones que deben leerse cuidadosamente para su uso. Dentro de las consideraciones adicionales, los laboratorios químicos que producen estas sustancias sugieren diluirlas con agua y reiteran el uso de protección personal ocular para evitar los riesgos de lesiones o accidentes con los mismos (23).

Lastimosamente,  aquellos trabajadores que se encuentran en este sector de aseo y  limpieza provienen de grupos educativos desfavorecidos, con formas de contratación temporales, con alta rotación o algunos de ellos trabajan de forma independiente por lo que la accesibilidad de capacitaciones puede ser mínima, dejando solo disponible la búsqueda de información por medio de internet, la cual no es siempre muy segura o se basan en la experiencia que el trabajador u otros hubieran vivido aumentando los riesgos laborales (24) (25). En el caso de los trabajadores que laboran en empresas que cuentan con un programa de seguridad y salud en el trabajo, se puede evidenciar una reducción de accidentes laborales gracias a la orientación de profesionales que capacitan a los trabajadores en la realización de las tareas específicas por medio de la identificación de cada herramienta necesaria para cumplir la actividad y los riesgos a los que se pueden enfrentar en su puesto de trabajo (26).

Las capacitaciones también incluyen cómo reaccionar y cómo actuar en casos de emergencia por exposición a un agente químico sin importar su tipo. La información debe incluir el manejo adecuado de la emergencia dentro de lo posible incluyendo el tipo de irrigación, el tiempo, la manera de ejecutarla y el lugar en donde está ubicado. Así los síntomas no sean muy agudos, el trabajador debe asistir a una sala de emergencias para evaluar la condición.  Adicionalmente se debe educar sobre el uso adecuado de elementos de protección ocular para evitar accidentes de trabajo (27).

En este caso la paciente trabaja para un centro comercial y logra responder de forma inmediata a la emergencia. Ella irriga inicialmente sus ojos con agua e intenta no frotarlos con las manos como lo aprendió en la capacitación. Una vez que identifica la sustancia tóxica como el jabón “Fabuloso” (sustancia alcalina), decide asistir a la sala de emergencias (28). Allí realizan una prueba de pH e inician nuevamente la irrigación lo que indica que posiblemente quedaban aún residuos de la sustancia en el ojo del paciente. Como tratamiento deciden referir a la paciente a un especialista de la salud visual y le dan un anestésico local para el dolor, el cual no usa.

Gracias al conocimiento que la trabajadora tenía sobre este tipo de accidentes oculares es que no hay un pronóstico desfavorable al finalizar la valoración. Sin embargo, es indispensable realizar el seguimiento correspondiente ya que se debe conocer el estado corneal, visual y a su vez determinar si la paciente en realidad presenta glaucoma secundario a la exposición al agente químico o si es fisiológico.

Finalmente, a pesar del conocimiento obtenido en las capacitaciones se evidencia una falta uso de elementos de protección ocular y en este caso es falta de responsabilidad por parte de la trabajadora, pues en este caso ella sí tenía unas gafas de protección ocular que el centro comercial le brindó en buen estado, pero ella decide no usarlas porque no le pareció importante para la actividad que estaba realizando. Esta problemática es una de las más comunes entre los trabajadores de la limpieza pues en ocasiones algunos de ellos desconocen los componentes de los productos de limpieza que están usando y sobreestiman el uso de elementos de protección personal, especialmente en tareas que no requieren de mucho esfuerzo y tiempo (29).

Consideraciones éticas

De acuerdo con lo descrito anteriormente, es importante anotar que el caso fue tomado de la historia clínica del paciente en mención y se contó con el consentimiento informado escrito por él mismo para la publicación de este artículo, dando cumplimiento a la resolución 8430 de 1993 de Colombia.

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