Por Travis M. Pfeifer, OD, John D. Gelles, OD, Becky Su, OD Marcus R. Noyes, OD.

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Cuando esto ocurre, puede sentirse como si estuvieran atrapados en un ciclo interminable de esfuerzos sin lograr resultados concretos. Aquí le mostramos cómo salir de esta situación.

Una mujer de 56 años, con queratocono acudió para una adaptación de lentes de contacto esclerales. Informó usar sus lentes de contacto esclerales habituales en ambos ojos (AO) y refirió buena comodidad y visión con su lente de contacto derecho. Sin embargo, refirió una visión doble monocular constante en su lente izquierda. Su agudeza visual inicial (AV) fue 20/20 en el ojo derecho y 20/100 en el izquierdo, con una agudeza visual estenopéica de 20/20-2. Su refracción más reciente fue de -6.00 D OD y -9.00 D OI, con agudeza de 20/200 tanto en el ojo derecho como en el izquierdo.

Sus parámetros habituales de lente eran -5.50 D con una curva base de 7.01 mm y una altura sagital de 5,570 μm para el ojo derecho (OD) y -4.25 D con una curva base de 7.30 mm y una altura sagital de 5,670 μm para el ojo izquierdo (OI). El lente izquierdo presentaba una micro-bóveda que se alineaba adecuadamente con una pinguécula nasal. La sobre-refracción reveló neutro para el OD y +1.50-1.00×15 en el OI, con una mejora de la agudeza visual (AV) a 20/20-. Al examen en la lámpara de hendidura mostró una elevación adecuada en ambos ojos y bordes bien alineados. Tras retirar los lentes, se observó adelgazamiento estromal y cicatrización apical por debajo del eje visual en ambos ojos.

Consideraciones

Aquí compartimos nuestro razonamiento y sobre cómo podríamos proceder.

Dr. Pfeifer: Los pacientes que presentan síntomas como en este caso, puede hacer que los especialistas sientan que están atrapados en un ciclo interminable de esfuerzos sin lograr resultados concretos. Se coloca un lente con poder esférico en el ojo, pero solo un poder esferocilíndrico mejora la visión del paciente. El lente ya ha sido pedido, y ahora la sobre-refracción lleva a un eje calculado en un ángulo inusual. Después de realizar ese cambio, el paciente sigue viendo doble, y todos están desconcertados.

En casos como estos, donde una sobre refracción esfero cilíndrica, tiene un equivalente esférico relativamente cercano al neutro, sin una mejora notable de la agudeza visual, no me apresuro a cambiar la prescripción. Siempre prefiero dar un paso atrás y ver si hay algo en la adaptación del lente que pueda ser la causa de este síntoma antes de incorporar la corrección cilíndrica. Una zona de transición que divide la pupila se puede corregir fácilmente centrando mejor el lente o aumentando la zona óptica. Una lente que no se humedece correctamente puede provocar duplicación o manchado transitorio, lo cual se puede solucionar cambiando el material, aplicando tratamientos de superficie o modificando el cuidado del lente. Si la adaptación y la humectabilidad del lente no parecen causar los síntomas, vuelvo a los escaneos de la topografía corneal.

Este paciente tiene una córnea más curva en el ojo derecho (OD) que en el ojo izquierdo (OI). Esto requeriría un lente más curvo en el ojo derecho que en el izquierdo para lograr una elevación adecuada. Si la curva base se vuelve demasiado pronunciada, esto puede dar lugar a la formación de una lente positiva por la película lagrimal posterior al lente, lo cual se anula aumentando la potencia negativa del lente de contacto. Lo contrario ocurre, a medida que la curva base se vuelve más plana que la curvatura corneal, se requiere una mayor potencia positiva en el lente de contacto. Sin embargo, todo este sistema puede provocar un cambio en la magnificación de la imagen, lo que podría percibirse como borroso o duplicado. En este caso, el lente izquierdo de la paciente podría ser demasiado curvo en comparación con su excentricidad corneal y la diferencia en la magnificación podría ser la causa de sus síntomas. Para evaluar si un cambio en la curva base puede mejorar los síntomas de un paciente, me gusta usar un lente de prueba con una altura sagital similar al lente habitual del paciente, pero con una curva base más plana o pronunciada, dependiendo de la potencia actual del lente. Realizar pruebas de una sobre-refracción sobre este lente permite al paciente evaluar si la imagen doble ha mejorado. Si el cambio en la curva base no mejora los síntomas, también se pueden realizar mediciones de aberrometria para evaluar si las aberraciones de orden superior elevadas son la causa; esto requeriría un lente escleral guiado por frente de onda para reducir la duplicación.

Dr. Gelles: Esto es muy común: un paciente que experimenta una mala calidad de visión incluso con un lente escleral. Todos hemos tenido la experiencia de realizar una sobre-refracción de 2.00 D o más de cilindro que solo mejora la visión en una línea (a veces, solo unas pocas letras), para luego incorporar esa sobre-refracción al diseño del lente. En el seguimiento, la visión no mejora (o incluso empeora) y una sobre-refracción adicional resulta en otra sobre-refracción astigmática. ¿Qué está pasando?

En pacientes con córneas irregulares, suponiendo que no hay opacidad corneal y que todas las demás estructuras y funciones oculares son normales, sus mayores desafíos visuales surgirán de aberraciones residuales de alto orden. No se deje engañar por grandes correcciones astigmáticas que apenas mejoran la visión. Las aberraciones residuales de alto orden pueden ser evaluadas y cuantificadas mediante aberrometría de frente de onda. En la práctica clínica actual, se pueden añadir ópticas guiadas por frente de onda a los lentes esclerales, proporcionando un perfil óptico personalizado en el lente para reducir las aberraciones residuales individuales de cada paciente y mejorar la claridad. Después de haber utilizado estos sistemas durante varios años, han demostrado ser extremadamente beneficiosos para mis pacientes. Este sistema óptico proporciona, en promedio, una reducción del 50 % de las aberraciones y una mejora de una a dos líneas en la agudeza visual VA, con casi todos los pacientes prefiriendo este sistema óptico sobre los tradicionales en lentes esclerales.^1-4 Este es ahora mi método preferido para abordar estos desafíos y cómo manejaría este caso.

Sin embargo, si un profesional no ha adoptado los sistemas de óptica guiada por frente de onda, existen ciertas maneras de diseñar un lente que puede mejorar la calidad visual, definitivamente no al nivel de mejora observado con la óptica guiada por frente de onda, pero sí mejor que lo que se tiene actualmente. Generalmente, esto se logra modificando la excentricidad óptica, lo que altera la aberración esférica del lente. Esto se puede conseguir cambiando la curva base del lente (cualquier diseño permite este cambio) o modificando directamente la excentricidad óptica (solo algunos diseños ofrecen esta opción). Cambiar la excentricidad significa modificar la aberración esférica de un lente ajustando el radio de curvatura a lo largo de la zona óptica.

Cuando se usa el lente, si la óptica estuviera perfectamente alineada con la línea de visión, los cambios en la excentricidad solo afectarían la aberración esférica. Sin embargo, los lentes esclerales rara vez están centrados en esta posición; en cambio, suelen desplazarse hacia la parte inferior temporal. Una zona óptica descentrada tendrá una parte de la excentricidad que atraviesa la pupila y esta porción capturada de la aberración esférica descentrada puede asemejarse a un coma. Por lo tanto, los ajustes en la excentricidad pueden contrarrestar en cierta medida ciertas cantidades de coma, mejorando así la visión.

Desafortunadamente, esto se reduce a un proceso de prueba y error, dependiendo de la ubicación de la irregularidad corneal, la dirección de la aberración, el centrado del lente y el grado de excentricidad necesario para que funcione. Encontré el mayor éxito al modificar la excentricidad en pacientes con queratocono inferior temporal y ectasia, cuando la aberración principal es el coma. Sin embargo, rara vez utilizo este método en la actualidad, ya que las ópticas guiadas por frente de onda ofrecen una opción muy superior.

Dra. Su: Los Dres. Pfeifer y Gelles plantean puntos muy interesantes; coincido con su enfoque, empezando por asegurar que el lente tenga buena humectabilidad y esté bien centrado en el ojo. Como destacó el Dr. Gelles, un lente escleral no suele estar perfectamente alineado con la línea de visión y, por lo general, se desplaza hacia la parte inferior temporal, lo que puede inducir coma. Los lentes esclerales guiados por frente de onda son fantásticos para mejorar estos problemas, pero no siempre están disponibles. Habiendo trabajado con y sin ellas, a menudo he ajustado la forma del lente para ayudar a manejar estos problemas de diplopía monocular cuando los lentes guiados por frente de onda no son una opción.

Al igual que el doctor Pfeifer, utilizo un conjunto de lentes con diferentes excentricidades en la superficie frontal para ver cuál funciona mejor. Si tuviera acceso a ópticas guiadas por frente de onda, preferiría usarlas por su precisión y personalización. Sin embargo, sin ellas, ajustar la forma del lente sigue siendo una excelente manera de mejorar la visión. Ajustar las excentricidades también es más tolerante con la estabilidad de la lente, a diferencia de las lentes guiadas por frente de onda, donde la estabilidad es crucial.

Dr. Noyes: La diplopía monocular es un síntoma común del queratocono, que se debe a la forma irregular de la córnea, creando múltiples puntos focales distorsionados. Los lentes esclerales corrigen estas distorsiones al enmascarar las aberraciones corneales, proporcionando así un camino uniforme para la entrada de la luz al ojo, reduciendo significativamente (o eliminando) las imágenes múltiples y mejorando la claridad visual.

El mayor diámetro y el ajuste estable de los lentes esclerales (en comparación con las lentes rígidas permeables al gas) minimizan el movimiento y el descentrado del lente, lo que puede ayudar a reducir aún más la diplopía. Esta estabilidad garantiza que la óptica correctiva permanezca correctamente alineada con el eje visual, proporcionando de forma constante una imagen única y nítida. En esencia, los lentes esclerales crean un nuevo sistema óptico regular en la superficie ocular. Esto disminuye la diplopía monocular, pero incluso las lentes esclerales de orden inferior corrigen aproximadamente el 50 % de las aberraciones de orden superior, lo que a menudo produce una mejora notable de la agudeza visual (AV) general y la sensibilidad al contraste, restaurando finalmente la visión funcional en personas con queratocono. Estas aberraciones pueden reducirse aún más con lentes esclerales de aberración de orden superior. ⁵

Topografía del ojo izquierdo (arriba) y derecho (abajo) que muestra queratocono severo, peor en el ojo derecho (OD).

Discusión

Existen muchas causas de diplopía relacionadas con el uso de lentes de contacto. Primero, determine si es monocular o binocular, dado que deben abordarse de manera diferente. También pregunte si es constante o si cambia a lo largo del día. La diplopía que cambia a lo largo del día, especialmente al parpadear, puede ser un signo de mala humectabilidad, empañamiento de la película lagrimal posterior al lente o movimiento del lente. Si la diplopía es constante, una evaluación cuidadosa del lente puede indicar la causa. Una zona óptica que bisecta la pupila o una potencia esferocilíndrica que gira de forma inesperada pueden causar estos síntomas similares a la diplopía. La curva base del lente también puede contribuir a una menor calidad visual y causar un efecto de manchado o duplicación; esto se debe a menudo a la magnificación provocada por una curva base pronunciada o una potencia alta en el material plástico del lente. Aplanar la curva base permite reducir parte del poder refractivo del plástico e incorporarlo a la película lagrimal posterior al lente. En casos como éste también se deben tener en cuenta las aberraciones de orden superior, dado que pueden provocar borrosidad en la imagen que conducen a una duplicación subjetiva.

Resultados

En su seguimiento, hicimos que la paciente probara un lente más oblato en el ojo izquierdo (OI) con una sagita similar a la de su lente habitual, pero con una curva base de 7.90 mm. Esto permitió evaluar rápidamente si modificar la curva base de la lente influiría en su diplopía. Después de sobre-refractar el lente de prueba, la paciente alcanzó una visión de 20/20 y reportó la resolución de su diplopía. Se solicitó un nuevo lente con una curva base de 7.90 mm, una altura sagital de 5,670 μm y una potencia de esfera plana. Con su nueva lente, la paciente alcanzó una visión de 20/20 y reportó una visión cómoda y única.

FUENTE: https://www.reviewofcontactlenses.com/article/diminishing-monocular-diplopia

Referencias:

1. Gelles JD, Su B, Kelly D, et al. Visual improvement with wavefront-guided scleral lenses for irregular corneal astigmatism. Eye Contact Lens. December 10, 2024. [Epub ahead of print].
2. Marsack JD, Ratvikumar A, Nguyen C, et al. Wavefront-guided scleral lens correction in keratoconus. Optom Vis Sci. 2014;91(10):1221-30.
3. Sabesan R, Johns L, Tomashevskaya O, et al. Wavefront-guided scleral lens prosthetic device for keratoconus. Optom Vis Sci. 2013;90(4):314-23.
4. Hastings GD, Applegate RA, Nguyen LC, et al. Comparison of wavefront-guided and best conventional scleral lenses after habituation in eyes with corneal ectasia. Optom Vis Sci. 2019;96(4):238-47.
5. Neal DR, Sindt CW, Xiao X. Optical severity metrics for wavefront guided scleral lens treatment. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2023;64(8):1340.