Por: Travis M. Pfeifer, OD, Becky Su, OD y John D. Gelles, OD

(Este artículo fue editado y traducido con autorización del grupo JobsonPublishing)

Una niña asiática de 10 años se presentó en la clínica para una ortoqueratología (orto-K) para disminuir la miopía. Sus padres informaron que su miopía estaba progresando rápidamente. Ambos padres son miopes altos, según se informa, más de -10,0 D. Su agudeza visual inicial era 20/40-2 OD y 20/40 OS. Su último par de anteojos tenía una prescripción de -6,75 -2,25×180 en el ojo derecho y -6,00 -2,00×180 en el ojo izquierdo.

Las pruebas de ingreso y el examen con lámpara de hendidura no arrojaron resultados destacables. La refracción ciclopléjica fue de -7,50 -2,25×180 y -6,75 -2,00×180 con una agudeza visual mejor corregida de 20/20 OD y OS. La tomografía de Scheimpflug (Pentacam AXL Wave, Oculus) mostró una K simulada de 44,7 D por 46,4 D en el ojo derecho y 45,1 D por 47,0 D en el ojo izquierdo con un eje plano de 001 y 179, respectivamente. La queratometría máxima fue de 46,8 D OD y 47,2 D OS; el punto más delgado fue de 503 y 490 OD y OS.

Mediante un análisis multimétrico para identificar córneas irregulares (Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD), Oculus), el valor D final fue de 1,54 y 1,90 en los ojos derecho e izquierdo y las mediciones de longitud axial fueron de 26,18 mm y 25,78 mm, respectivamente. El diámetro corneal horizontal de blanco a blanco fue de 12,0 mm.

Se habló de elongación progresiva de longitud axial (PALE) y queratocono y se inició el tratamiento con lentes multifocales tóricas blandas de distancia al centro (Biofinity multifocal toric, CooperVision). En el seguimiento, el paciente se quejó de mala visión y una posición desplazada lateralmente, con rotación inestable.

Se tomó la decisión de cambiar a una lente multifocal tórica blanda de distancia al centro personalizada, la 54 Bifocal (SpecialEyes), que se solicitó posteriormente. La agudeza visual mejoró a 20/25 OU. La estabilidad de la visión también mejoró, pero la calidad visual seguía siendo deficiente. Para investigar esto más a fondo, se realizó una topografía (E300, Medmont) sobre la lente blanda para determinar la ubicación de la óptica, que se encontró que estaba biseccionando la pupila.

Consideraciones

A continuación, destacamos nuestro proceso de pensamiento y consideramos cómo procederíamos:

Dr. Gelles: Este es un caso interesante con tres problemas.

PALE evidente.

Mala concentración óptica de la lente de contacto.

Posible queratocono.

Los hallazgos corneales son muy sospechosos de queratocono, con Kmax y el punto más delgado justo en el límite. La BAD es el resultado de un análisis multimétrico que analiza los datos de elevación anterior, elevación posterior y paquimetría, sintetizando los datos en un solo valor que representa la presencia de una córnea irregular. Un valor D final inferior a 1,6 se considera normal, entre 1,6 y 2,6 se considera sospechoso y mayor de 2,6 se considera anormal. Nuevamente, aquí estamos justo en el límite para el ojo derecho y sospechosos en el izquierdo.

Como dije anteriormente en nuestra columna de junio/julio de 2024, “La miopía importa: cómo manejar la elongación progresiva de la longitud axial”, la forma en que abordo el control de la miopía es similar a la forma en que un cirujano aborda la cirugía refractiva. Si la córnea es normal y la prescripción está dentro de parámetros razonables, iniciaré un tratamiento basado en la córnea con orto-K. Si la córnea es sospechosa, iniciaré un tratamiento no basado en la córnea con atropina, lentes blandas desenfoque y/o lentes para anteojos, que preservarán las métricas corneales anteriores para la comparación a lo largo del tiempo.

En este caso, la córnea es sospechosa y la refracción es alta, por lo que la orto-K se elimina como una opción. Las lentes blandas desenfoque aprobadas por la FDA para desacelerar la PALE (MiSight, CooperVision) también están descartadas debido al alto astigmatismo. La lente multifocal de distancia central de Biofinity tiene antecedentes de ser utilizada para el control de la miopía en el estudio BLINK; También tiene una opción tórica, por lo que fue la elección inicial natural para este caso.1 Sin embargo, la córnea es más empinada y ligeramente más ancha en diámetro que el promedio, lo que contribuye al ajuste inestable y descentrado.

El cambio a la lente blanda multifocal tórica personalizada con distancia al centro proporcionó una estabilidad mucho mejor debido a los parámetros personalizados, pero la lente todavía estaba ligeramente desplazada lateralmente y el paciente experimentó una mala calidad visual. La elección de usar una lente SpecialEyes fue intencional, ya que tienen la capacidad de compensar las ópticas multifocales para cambiarlas del centro de la lente al eje visual de su paciente (Tecnología OptiSync, SpecialEyes).

Dr. Su: Este caso presenta algunas complejidades. El paciente ya muestra un alto error refractivo y una longitud axial >25 mm. Más notablemente, las métricas corneales observadas en la tomografía sugieren un posible queratocono, particularmente en el ojo izquierdo. El queratocono se pasa por alto con frecuencia en los niños y, a menudo, no se examina adecuadamente. Aunque este paciente logra una corrección de 20/20, es fundamental reconocer que en los casos pediátricos que no se pueden corregir a 20/20, se puede diagnosticar ambliopía. Sin embargo, la ambliopía es un diagnóstico de exclusión y no debe confirmarse sin una evaluación corneal mediante topografía o tomografía. Se ha informado en la literatura que niños de tan solo cuatro años pueden tener queratocono, y esto puede presentarse con cilindro alto y astigmatismo asimétrico.² Por lo tanto, la topografía corneal es esencial.

Como optometrista en ejercicio en Canadá con acceso a anteojos para el control de la miopía, este suele ser mi tratamiento de primera línea, ya que puede soportar correcciones de hasta -10,00 D de esfera y -4,00 D de cilindro. Sin embargo, si el paciente o los padres encuentran desafiantes los anteojos debido a la resistencia o un estilo de vida activo, las lentes tóricas blandas serían mi siguiente opción. Sin embargo, cuando se considera esta opción, siempre se recomienda tener un par de anteojos de respaldo. Ortho-K está contraindicado en este caso debido a la sospecha de queratocono. El uso nocturno de lentes GP que remodelan la córnea podría enmascarar los signos de queratocono, lo que podría llevar a un diagnóstico tardío. En este caso, una lente blanda personalizada con óptica descentrada ajustable es una gran opción, ya que ofrece una estabilidad mejorada y zonas de tratamiento efectivas que no son posibles con lentes blandas estándar. Dadas las condiciones de la córnea y la PALE, yo haría un seguimiento con biometría y topografía cada tres meses para seguir la progresión en las métricas corneales y los cambios de longitud axial.

Dra. Pfeifer: Este puede ser un caso complicado en el que la prioridad es frenar cualquier progresión potencial en una niña tan pequeña, pero su astigmatismo más alto que el promedio y la sospecha de enfermedad corneal complican la ejecución del manejo de la miopía. Las lentes de contacto multifocales tóricas blandas suelen ser una excelente primera opción de tratamiento para el manejo de la miopía en aquellos que necesitan una corrección astigmática. Sin embargo, el descentramiento a menudo puede provocar una reducción intolerable de la visión.

Me gusta confirmar que el descentramiento es la causa centrando manualmente las lentes (usando los dedos limpios) y preguntando al paciente si las cosas se ven repentinamente más claras. Al buscar métodos de tratamiento alternativos, es probable que esta paciente no aprecie una visión lo suficientemente clara en lentes de contacto multifocales esféricas dado su astigmatismo residual. Además, dada la sospecha de queratocono debido a los elevados valores de BAD OU, evitaría la ortoqueratología por miedo a aumentar la probabilidad de no detectar la progresión.

Para evitar por completo el astigmatismo corneal, las gafas de control de la miopía serían una gran opción; sin embargo, todavía no puedo prescribirlas aquí en los EE. UU. De manera similar, la atropina en dosis bajas sigue siendo una opción disponible que podría considerarse. Otra opción interesante sería una lente de contacto corneal bitórica multifocal de distancia central, ya que el astigmatismo refractivo y corneal coinciden muy de cerca. Este tipo de lente puede mejorar la calidad visual del paciente y puede personalizarse en gran medida para proporcionar una gran cantidad de desenfoque miópico periférico. Algunos médicos pueden considerar que 10 años puede ser una edad temprana para iniciar el uso diario de lentes de contacto corneales, pero según el paciente, puede ser lo suficientemente maduro como para asumir parte de esa responsabilidad.

Independientemente de la modalidad de tratamiento elegida, es importante realizar un seguimiento minucioso de la tomografía corneal en cualquier niño en el que se sospeche una enfermedad corneal. Optaría por controlar la progresión de la miopía del niño con mediciones de longitud axial, así como por controlar cualquier cambio corneal con tomografía cada tres o cuatro meses.

Discusión

Este caso pone de relieve algunas cuestiones críticas. En primer lugar, hay que recordar mirar antes de actuar. Un estudio reciente intentó determinar la prevalencia del queratocono en pacientes pediátricos mediante tomografía corneal Scheimpflug (Pentacam, Oculus). De 2007 sujetos de entre tres y 18 años, seis fueron diagnosticados con queratocono, lo que supone una prevalencia de 1:334.3 Este hallazgo sugiere que el queratocono es más común en niños de lo que se informó anteriormente, lo que destaca la necesidad de una detección temprana y exhaustiva durante los exámenes oculares pediátricos.

Los pacientes tienen derecho a tener más de un problema para que lo abordemos. Es posible que sepamos que existe PALE, pero también tenemos en cuenta el queratocono. Como ambos son progresivos, es prudente realizar un seguimiento a intervalos cortos cada tres o cuatro meses. En este caso, si se manifiesta queratocono, es necesaria una intervención temprana con reticulación. La miopía es una suma de sus partes, por lo que es fundamental garantizar la estabilidad corneal y medir directamente la longitud axial.

Los malos resultados visuales pueden atribuirse a la inestabilidad de la lente o a una óptica mal alineada. El uso de la topografía corneal sobre la lente puede ayudar a localizar la posición óptica. El uso del mapa tangencial y una escala ajustada permitirá una visualización precisa de la posición, y los calibradores disponibles en la mayoría de los dispositivos pueden medir el desplazamiento a la línea de visión, lo que puede dirigir el descentrado de la óptica a la línea de visión.

Resultados

Después de la topografía sobre las lentes, los mapas tangenciales resultantes se utilizaron para medir la distancia entre el centro de la óptica multifocal y la línea de visión. El desplazamiento midió aproximadamente 1,0 mm y 0,9 mm de diámetro exterior y exterior, respectivamente. Estas mediciones se entregaron al laboratorio y se utilizó OptiSync para el nuevo conjunto. En el seguimiento, el paciente

Después de cuatro meses de seguimiento, la córnea, la longitud axial y la refracción de la paciente permanecieron estables. El plan ahora es realizarle un seguimiento cada cuatro meses para controlar los cambios.

Artículo pubicado en la revista Review of Cornea and Contact Lens.