El Dr. José Iván Camacho explica la importancia de practicar terapias de baja visión, el procedimiento y la empatía que se necesita.

Dr. José Iván Camacho

El solo nombre llama a la dificultad, a lo obscuro, lo indeseable, incluso lo imposible. La baja visión es un área de especialización en la salud visual. Es decir, que tanto la optometría como la oftalmología la contemplan como una materia de su currículum, pero pocos quieren tomar el reto de practicarla y atender pacientes que presenten esta condición; sin embargo, su práctica es absolutamente necesaria para cubrir el último nivel de atención en cuanto a salud visual. Es decir, si contemplamos el primer nivel como aquel donde se brinda atención primaria, en donde se realiza la valoración inicial, pruebas preliminares y diagnóstico. El segundo, en el cual se incluyen aspectos de especialización, estudios más complejos y hospitalización. El tercero, en el cual ya se contemplan subespecialistas, cirugías, áreas más complejas de atención a enfermedades o padecimientos poco comunes.  Y si al momento se definen estos tres niveles como los únicos en cuanto a servicios de salud, podemos considerar un cuarto nivel, en el cual se contemplen las áreas en las cuales los tres niveles anteriores no pudieron ofrecer algo más al paciente; Es decir, la habilitación y la rehabilitación. Es por ello por lo que la baja visión está íntimamente ligada a las áreas de Rehabilitación y Entrenamiento de las habilidades visuales.

Por ello, es importante involucrarse en esta área de la salud visual, y aunque no contemos con estudios especializados en el área, debemos ser capaces de brindar la atención necesaria a todo aquel paciente que acuda en busca de ser evaluado, pero muchas veces, tan solo de ser escuchado.

¿Cómo practicar la baja visión?

Empecemos por el principio. No requiere de material sumamente especializado. Aunque sí es necesario contar con al menos los siguientes elementos:

• Cartillas para valoración de visión lejana y cercana
• Caja de pruebas y armazón de pruebas
• Esquiascopío y Oftalmoscopio
• Materiales con alto contraste de color o luminosos

Probablemente alguien piense que la caja de pruebas no sería un material elegible para esta lista. Sin embargo, existe una razón (o tal vez más de una) para considerarla como parte fundamental de este equipo diagnóstico. Es frecuente que los pacientes de baja visión presenten algún grado de visión excéntrica, la cual no puede ser plenamente utilizada a través de un refractor (Phoroptor). De igual manera, las pruebas de visión cercana suelen ser más versátiles con el uso del armazón de pruebas y las lentes de la caja.

Así que, visto lo anterior, estoy seguro de que la mayoría de los especialistas cuentan con al menos el 80% del material antes descrito.

Además de este equipo, considere tener a la mano materiales de uso común para realizar pruebas más reales. Por ejemplo: monedas, aguja, hilo, botones, diferentes tipos de semillas, material común impreso tal como recibos, tarjetas, cajas de medicamentos, recortes de revistas o periódico. Etc. Todo aquello que el paciente pueda disponer en su vida diaria.

El punto de partida

Si ya contamos con el equipo necesario para la valoración, estamos listos para recibir al elemento más importante de esta especialidad: El paciente. Por esto, nuestro pensamiento debe estar abierto a un sentimiento fundamental: la empatía.

Cuando evaluamos a un paciente con baja visión tendremos frente a nosotros a un ser humano, completo e integral. Nunca recibiremos en consulta a un par de ojos flotando, solicitando una valoración, ellos vienen como parte de un todo.

Desde que el paciente ingresa al consultorio debemos observar su comportamiento, cómo se mueve, cómo camina, si lo hace por si solo o depende de alguien más. Analizar su entorno familiar, la forma en la que le hablan e incluso cómo lo tratan.

Nuestro lenguaje corporal será “bien visto” por el paciente, pero mucho más por los familiares o quienes lo acompañan.  De inmediato debemos poner en práctica las formas correctas para dirigir al paciente al sillón de exploración. Tocar el asiento antes de que intente sentarse. Ubicar los descansa brazos. Hacer la aclaración con voz clara e información precisa sobre la posible existencia de un escalón en la parte baja del sillón. En fin, todo aquello que desde un principio le brinde al paciente la confianza de sentirse que está en un lugar seguro, pero sobre todo con un especialista empático.

Ya que tenemos el equipo y el elemento humano debemos entrar en materia, siendo el siguiente punto la realización de una historia clínica. La recopilación de datos debe ser puntual y extensa. Hay una pregunta clave que es medular: ¿Cuál es el motivo de su consulta? Esta es una pregunta absolutamente la cual debe ser respondida por el paciente de una forma libre. Sin que haya restricciones por parte del familiar o acompañante, y mucho menos por el examinador. Esta es la primera y única oportunidad de captar la atención del paciente. De hacerlo sentir en confianza, circunstancia que nos permitirá obtener la mayor información posible, pero sobre todo ganar el derecho de obtener datos tales como sus dificultades, necesidades e incluso pretensiones de carácter visual.

También se deben hacer preguntas puntuales sobre actividades habituales. Por ejemplo: ¿Si puede ver la TV?, ¿A qué distancia?, ¿Sale solo a la calle?, ¿Puede cocinar?,¿Puede leer o escribir?, etc. Es decir, debe recopilarse la mayor cantidad de información que permita conocer a detalle las necesidades y dificultades que tenga el paciente.

Evaluación clínica

De la historia clínica pasamos a lo siguiente, lo que es un punto clave para la evaluación de la baja visión. La agudeza visual. En los casos de baja visión los pacientes muy a menudo son valorados con una “escala” ampliamente difundida, pero definitivamente incorrecta. Es decir, ante la baja visual que presentan de inmediato entran a la escena los famosos términos de MM (movimiento de manos) y CD (cuenta dedos). Estos términos deben ser erradicados por todo aquel especialista en salud visual, ya sea que evalúe o no a pacientes de baja visión. Y para ejemplo, que mejor que una imagen.

En estas imágenes podemos observar un típico ejemplo de la toma de agudeza visual con los dedos. De esta imagen analicemos lo siguiente: el examinador está presentando estímulos sobre su cara, la cual tiene casi la misma tonalidad de su rostro. Así que, el contraste está notablemente disminuido, o mejor dicho, no existe. El tamaño de la mano del examinador será una variable. Cada examinador tendrá diferente tamaño de mano, longitud de falange, y peor aún, dependiendo de la separación que tengan sus dedos, el valor del ángulo visual será diferente. Es decir, si el examinador amaneció de ánimo y separa un poco más los dedos, seguramente ese día obtendrá mejores valores de agudeza visual.

En la otra imagen observamos números con un contraste total. Optotipos negros sobre un fondo blanco (lo sé, seguramente está usted pensando que no es blanco, pero definitivamente es mejor que el contraste de los dedos sobre el rostro) los cuales son perceptibles de una forma más clara y precisa. De esta manera, tendremos constancia de datos y reproducibilidad.  Y para que estas características se respeten en una medida tan importante como la agudeza visual, hay que tratar de precisar la distancia a la que se realiza la prueba. Por ello, deben de colocarse marcas ya sea en metros o pies (dependiendo de la notación de su preferencia) con la finalidad de hacer las debidas anotaciones.

Una vez que se tiene el dato fundamental de la agudeza visual se continúa con las siguientes fases, las cuales son conocidas por todos. Es decir, la esquiascopía y las pruebas subjetivas tanto de lejos como de cerca. En este punto es importante resaltar el valor de la esquiascopía. Debido a que los pacientes no tienen una agudeza visual fina en la mayoría de las ocasiones, no podemos considerar confiables las pruebas subjetivas. De hecho, no es recomendable realizarlas. -Únicamente podemos hacer pequeños ajustes utilizando el criterio de la diferencia apenas perceptible. Es decir, el paciente no percibirá un comparativo entre “lente uno o lente dos” si lo hacemos con un 0.25 de diferencia. En el caso de baja visión podemos hacer comparativos entre 0.50D o 1.00D, e incluso para valores astigmáticos sugiero utilizar cilindros cruzados del mismo valor comparativo, es decir, 0.50 y 1.00D, se que muchos pensarán que no existen dichos cilindros., pero recuerde que un cilindro cruzado es el componente de un valor esferocilindrico. Así que solo compre la lente necesaria, móntela en un arillo y marque los puntos.

En la visión cercana es donde se tiene un mayor éxito en la prescripción de ayudas ópticas, esto debido a que podemos conjuntar los diferentes tipos de magnificación existentes. Es decir, podemos hacer uso de la magnificación relativa a la distancia, la cual se consigue al aproximar la lectura u objeto a visualizar desde una distancia de 40cm a una de 10 cm o incluso 5 cm. Se puede recurrir a la magnificación relativa al tamaño del objeto por medio del uso de textos magnificados cada día más sencillos de disponer, tales como biblias. Y finalmente utilizar la magnificación angular por medio de lentes microscópicas o lupas. Todo ello en conjunto brindará la posibilidad de incrementar la imagen percibida por el paciente y en consecuencia lograr que sea capaz de percibir aquello que pueda o tenga interés en hacer.

En este punto es importante destacar el cálculo de la magnificación requerida por el paciente. Recordemos que esta se obtiene la siguiente fracción

Magnificación = Lo que el paciente ve / Lo que quiero que vea

Por ejemplo: Si mi paciente tiene una agudeza visual cercana de 20/400 y quiero que consiga un 20/40. Deberé utilizar los denominadores. Así 400/40 = 10 x

Por lo tanto, necesito 10x de magnificación. Ahora bien. En todos los casos es recomendable iniciar con la mitad de este valor, ya que siempre haremos uso de otras magnificaciones tales como la relativa a la distancia o la relativa al tamaño del objeto y, por ende, la presencia de las otras complementará a la angular.

Así que, en el ejemplo anterior utilizaré solo 5x. Si fuera el caso de la visión cercana puedo buscar un telescopio focal de dicha magnificación. Y si fuera el caso de la visión cercana requiero de utilizar la magnificación 25, la cual es un estándar establecido en el cual, por cada 4D equivale a 1 x. En consecuencia, para las 5x requeridas estaríamos hablando de que necesito 20D para uso en visión cercana.

Es aquí donde podemos hacer una pausa y recodar que no es necesario contar con ayudas ópticas especializadas en el consultorio. Muchos piensan que, si no cuento en el consultorio con lupas esféricas, lentes microscópicos o cualquier otra ayuda óptica semejante, no podría ejecutar la evaluación de baja visión. Sin embargo, las lentes de la caja de pruebas pueden sustituir de forma eficaz dichos dispositivos, y tener así, una idea de las posibilidades visuales del paciente.

Cuando se hacen las pruebas de ayudas ópticas en visión cercana se deberá recurrir a las cartillas habituales y a los materiales propuestos inicialmente. Es decir, someter al paciente a pruebas que representen un reto más cercano a su cotidianidad. Las cartillas nos presentan contraste máximo 0 -1, pero en la realidad los textos vienen impresos en fondos no siempre blancos, las letras pueden ser negras, verdes, azules etc. Los diseños de letras pueden no ser los más legibles. Por ello, utilizar estos materiales nos dará una idea más concreta de la utilidad de la ayuda óptica prescrita y de esta manera evitar que el paciente fracase en el posible intento de uso de esta.

Una vez que se hayan concluido todas las pruebas de tipo visual tanto objetivas como subjetivas podemos terminar la evaluación con la valoración de biomicroscopía y oftalmoscopía. Y la razón de hacerlas hasta este momento, es para evitar provocar deslumbramiento al paciente. Recuerde que puede encontrarse ante patologías tales como la retinitis pigmentosa u otras distrofias retinianas en las cuales causar dicho fenómeno puede alterar la capacidad visual del paciente.

La recopilación de datos sobre la patología del paciente deberá ser anotada en su historial clínico y se harán las debidas referencias a los especialistas que sean necesarios, con la finalidad de brindar la atención integral al paciente. Es decir, el trabajo multidisciplinario en baja visión es fundamental para el adecuado pronóstico y tratamiento.

Conclusión

Para finalizar es conveniente recalcar lo siguiente. Una vez concluida la valoración del paciente debemos disponer de un tiempo para explicar los hallazgos de la valoración. Esto debemos hacerlo dirigiéndonos siempre hacia el paciente, nunca hacia el familiar. Es necesario que el paciente sienta y perciba que toda nuestra atención está hacia él. En ocasiones, asumimos que ante su discapacidad él no es capaz de tomar las decisiones o es incapaz de entender la información que se le da.  El familiar deberá estar presente y atento a lo que el especialista exprese.

Debemos iniciar desde explicar la o las patologías que el paciente tiene. Desmitificar toda aquella información que pudiera haber recibido previamente o la que por iniciativa del paciente o sus familiares pudieran tener sobre su padecimiento. La explicación debe hacerse de forma clara y con un lenguaje no técnico. Podemos recurrir a modelos anatómicos preferentemente tridimensionales para que el paciente pueda percibir con sus manos lo explicado verbalmente. La idea es que la información sea lo más clara y entendible para el paciente y su familiar. Es un hecho que en la primera evaluación se intentará aclarar todo de manera precisa, pero seguramente en la siguiente cita volverán a surgir nuevas dudas o se pregunte de nuevo algo que ya se hubiera aclarado. Así que estaremos siempre dispuestos a informar, aclarar y educar tantas veces como sea necesario para evitar confusiones y falsas expectativas las cuales pueden ser anímicamente desastrosas cuando el paciente descubre que no pueden ni podrán cumplirse.

Definitivamente vale la pena el intento. Hay un grupo de pacientes (por cierto, muy numeroso) que está esperando ser atendido por un especialista en baja visión; Pero, sobre todo, esperan ser escuchados y tratados con empatía. Los tiempos actuales nos hacen vivir de prisa, siempre con el tiempo limitado para todo aquello que necesitamos realizar. Acudir a una cita médica siempre es una experiencia incómoda, atemorizante, incierta. Ayudemos a que el paciente sienta mayor seguridad, se sienta confiado y, sobre todo, sin miedo.

El Dr. José Iván Camacho es egresado de la Licenciado en Optometría, graduado con mención honorífica, en la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, Cd. de México 1995; especialista en visión baja en el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, México D.F. 1995-1997; miembro del Consejo Mexicano de Optometría Funcional A.C. (COMOF) y, actulamente, ejerce la práctica privada en optometría en el Centro de Atención Visual y Clínica de Especialidades en la Cd. de Zitácuaro Michoacán, México.