Este artículo fue traducido y adaptado con autorización del Grupo Jobson Publish. Su reproducción no está permitida.

Por Palmer R. Cook,OD,educador en optometría y experto en óptica.

Una señora angustiada luchaba con las llaves de su carro en un estacionamiento  que se vaciaba rápidamente una noche. “Estoy varada”, se lamentó , y un buen samaritano le preguntó qué sucedía. “Creo que la batería de mi llave electrónica está muerta”. El buen samaritano tomó la llave con delicadeza, la insertó en la cerradura y abrió la puerta de forma tradicional. A veces, estamos tan enfocados en nuestros desafíos y de cómo los afrontamos habitualmente, que pasamos por alto alternativas valiosas y accesibles que están justo frente a nosotros.

Todo fabricante de lentes progresivos ofrece pautas simples para ayudarte a aprovechar al máximo sus diseños ópticos. Estas pautas están disponibles, son gratuitas y deberían utilizarse de forma rutinaria con cada diseño de lentes progresivos. En este caso, las herramientas son las cartillas de centrado y las palabras clave en toda óptica deberían ser: ¡Sin excepciones!

Puntos de referencia

Cada diseño de lente progresivo (PAL) incluye cuatro puntos de referencia fundamentales. Estos son: punto de referencia para visión lejana, cruz de centrado, punto de referencia del prisma y punto de referencia para visión próxima. Al especificar la altura del punto de referencia principal (es decir, la cruz de centrado), se está definiendo automáticamente las ubicaciones de los demás puntos. Las distancias pupilares monoculares determinan las distancias horizontales desde la línea media del puente hasta los puntos donde las líneas de visión paralelas del paciente intersectan las lentes en la zona de visión lejana. (En este contexto, la línea de visión se refiere al trayecto del rayo conjugado entre el objeto observado por el paciente y la fóvea).

El armazón

El uso de las cartillas de centrado debe comenzar con el diseño del armazón. Al acercarse a una decisión final durante la selección de la montura, ajuste el armazón tal como la usará el paciente. Luego, marque la altura de la cruz de centrado y realice una verificación rápida con la cartilla de centrado antes de que el paciente se enamore de una montura que no funcionará. Esta sencilla medida de seguridad toma solo unos segundos y puede ahorrar mucho tiempo y complicaciones. También ayuda a un paciente indeciso a tomar una decisión, especialmente, si usted puede garantizar con confianza que la montura se adapta bien al diseño de lente que necesita.

Cartillas de centrado 

Son las que  cumplen dos propósitos: primero, ayudan a  evaluar si el diseño del lente y la montura seleccionados permitirán que la fórmula óptica funcione adecuadamente según las necesidades del paciente. Y, segundo, brindan una verificación inmediata de que las cruces del centrado están ubicadas en las posiciones correctas de las distancias pupilares monoculares del paciente.

La colocación precisa de la montura sobre la cartilla de centrado es fundamental. Algunas cartillas de centrado requieren posicionar la montura dos veces: una para el ojo derecho y otra para el izquierdo. También, otras exigen tres posicionamientos: primero sobre los puntos de referencia para la visión de lejos y cerca del lado derecho, luego sobre los del lado izquierdo y, finalmente, una tercera ubicación para verificar las distancias pupilares monoculares. Otro diseño común requiere cuatro colocaciones: las básicas del lado derecho e izquierdo, más dos adicionales, una para la DP monocular derecha y otra para la izquierda. Los representantes de los fabricantes deberían poder explicar y demostrar el uso adecuado de las cartillas de centrado según el diseño de lentes de su compañía, aunque es evidente que se necesita una mayor estandarización.

Para cada posición, la montura debe estar correctamente orientada sobre la cartilla de centrado. Surgen situaciones en las que girar la montura unos pocos grados puede dar la impresión de que el paciente tendrá una zona útil adecuada alrededor de los puntos de referencia para la visión de lejos y visión de cerca. Sin embargo, debe evitarse la tentación de rotar la montura para lograr un ajuste “aparente”.

Una tabla genérica para todos

La ropa, a veces, se promociona con el eslogan de “una talla única”, pero nada podría estar más lejos de la realidad cuando hablamos de las cartillas de centrado. El diseño que se está ajustando requiere una cartilla de centrado específica y esa es la única que garantiza información confiable y precisa. No importa cuán meticulosa sea la medición al colocar la cruz de centrado, si no se utiliza la cartilla adecuada, el paciente no podrá obtener el máximo rendimiento que cada tecnología puede ofrecerle.

Comprendiendo la cruz de centrado

La cruz de centrado es simplemente un punto de referencia o marcador. Los tres puntos restantes son funcionales y están directamente relacionados con el rendimiento del lente. Estos puntos se desplazan sincronizadamente con la cruz de centrado que debe ubicarse lo suficientemente baja para que el haz principal de rayos no se superponga con el borde superior de ninguno de los lentes. Asimismo, debe evitar que el punto de referencia para visión próxima se superponga con el borde inferior del lente. Desde una perspectiva práctica, se recomienda como regla general ubicar el punto de referencia para visión lejana al menos 6 mm por debajo del borde superior del lente y punto de referencia para visión próxima al menos 4 mm por encima del borde inferior del lente.

El punto de referencia para visión lejana es el lugar donde se mide el poder refractivo para la visión a distancia. El punto de referencia para visión cercana es el punto en el que se mide el poder para el trabajo de cerca. El punto de referencia prismático, suele ser el centro óptico de la lente. Si se encuentra un prisma en el PRP, este debe ser: a) la cantidad de prisma utilizada por el laboratorio para adelgazar y aligerar las lentes (prisma de adelgazamiento); b) la cantidad de prisma prescrito; o c) una combinación de a. y b.

Las lentes monofocales y lentes bifocales con línea tienen un punto de referencia principal, que es el único punto que proporciona el efecto prismático y la potencia prescritos. Las lentes progresivas no tienen un punto de referencia principal. En su lugar, este se divide en un punto de referencia para visión lejana y un punto de referencia prismático. Tenga esto en cuenta al solucionar dificultades de adaptación de pacientes con progresivos. Volver a verificar usando la cartilla de centrado puede ser útil. También, revise el prisma en el punto de referencia para visión lejana. Si la fórmula óptica incluye un cilindro oblicuo, se observará tanto prisma vertical como lateral. El prisma prescrito generalmente no coincide con el que experimenta el usuario de lentes progresivos ni en visión cercana ni lejana. Si el prisma en esos puntos no está lo suficientemente “cercano”, la adaptación puede ser difícil o incluso imposible.

Una vez que hayas ubicado la cruz de montaje del paciente, las posiciones de los otros tres puntos de referencia quedan definidas. Colocar correctamente la montura con la parte frontal hacia abajo sobre la tabla de centrado mostrará rápidamente si la altura que marcaste para la cruz de montaje permitirá al paciente aprovechar completamente sus lentes.

El dilema del óptico 

Las cruces de centrado deben ubicarse a una altura que permita al paciente acceder cómodamente tanto al punto de referencia para visión lejana como al punto de referencia para visión cercana. Si las líneas de mirada a nivel horizontal pasan por las cruces de montaje, el paciente tendrá que bajar la barbilla para obtener la mejor visión al mirar objetos lejanos que estén a la altura de los ojos o por debajo de esta. Esto se debe a que la potencia intermedia comienza en la cruz de centrado, por lo que el haz principal de rayos que incide sobre la mácula del paciente debería caer por encima de la cruz de montaje para la visión lejana. Si las líneas de mirada a nivel horizontal pasan por los puntos de referencia de visión lejana, el paciente necesitará bajar la mirada unos 12 grados (aproximadamente una caída de 6 mm desde los puntos de referencia de visión lejana hasta las cruces de centrado) para alcanzar el inicio del corredor y, posiblemente, otros 30 grados más para llegar al punto de referencia de visión cercana. Este es un dilema común al adaptar lentes progresivos (PALs).

Con frecuencia, los pacientes tienden a levantar la barbilla cuando se miden las alturas de las cruces de centrado. Como resultado, cuando su cabeza está en una posición normal, sus líneas de mirada a nivel horizontal suelen quedar por encima de las cruces de centrado. Esto es afortunado, ya que ayuda a mantener las líneas de mirada a nivel por encima del inicio de los corredores.

Si la altura del centro pupilar se marca con la línea de mirada inclinada hacia arriba, el paciente puede necesitar bajar la barbilla para ver con claridad objetos lejanos a la altura de sus ojos o al conducir. Incluso colocar las cruces de centrado en los centros pupilares, con la inclinación correcta de la cabeza y las líneas de mirada a nivel, puede resultar demasiado alto para muchos pacientes. 

Para alguien cuya visión crítica se enfoca principalmente en distancias lejanas, podrías colocar el punto de referencia de visión lejana en el centro pupilar. La cruz de centrado quedaría algo más abajo. Para tareas principalmente de cerca, puede ser más apropiado colocar la cruz de centrado más cerca o directamente en el centro pupilar. Para determinar la mejor ubicación de la cruz de centrado al ordenar lentes progresivas, se recomienda: a) utilizar un sistema que asegure una línea de mirada nivelada. b) mantener la inclinación de cabeza preferida del paciente durante la medición, y c) comprender cuáles son los requerimientos visuales críticos del paciente.

Un doble desafío 

Las tablas de centrado presentan un desafío doble. Primero, la ubicación de dos de los puntos funcionales de las lentes progresivas (visión lejana y visión cercana) debe ser tal que el paciente pueda usarlos de forma completa y cómoda. Los retos son tanto para el profesional como para el paciente y radican en los términos “completa” y “cómodamente”. Tanto el punto de referencia de visión lejana como el de visión cercana están rodeados por áreas del lente llamadas zonas óptimas en las que la potencia refractiva del lente es aceptable para la visión lejana y cercana, respectivamente.

Si los puntos de referencia de visión lejana y cercana están ubicados de manera que sus áreas útiles circundantes queden cortadas por el marco o los bordes de la lente, el paciente no podrá aprovechar al máximo el diseño de la lente. Otro desafío es ubicar los puntos de referencia de visión lejana y cercana de forma que su uso sea cómodo. Si se colocan en posiciones incómodas, el paciente tendrá que hacer movimientos excesivos de cabeza para leer, caminar u otras tareas que dependan de la visión.

Idealmente, al colocar la montura elegida sobre la cartilla de centrado, ambos puntos de referencia de visión lejana deberían estar al menos a unos 6 mm por debajo de la parte superior de la zona útil de la lente. Los puntos de referencia de visión cercana, por su parte, deberían quedar lo suficientemente lejos del borde inferior de la zona útil de la lente (usualmente 4 mm o más) para brindar comodidad al leer. Los pacientes que observan una columna de texto de 12 cm de ancho a una distancia de 40 cm deberían poder mover sus líneas de mirada unos 17 grados sin necesidad de mover la cabeza. Esto significa que el diseño de la lente debe tener una zona óptima para visión cercana de al menos 9 a 10 mm de ancho.

Visión lejana 

Si la montura preferida del paciente no pasa la prueba con la cartilla de centrado, será necesario tomar decisiones. Si el punto de referencia de visión lejana está demasiado alto, podrías intentar bajar un poco la cruz de centrado. Si las potencias de la lente son bajas y/o si las pupilas del paciente son pequeñas (lo que incrementa la profundidad de campo), es posible que el paciente pueda ver clara y cómodamente un poco más abajo del punto de referencia de visión lejana. Un factor limitante es que el corredor de progresión usualmente comienza en la cruz de centrado, por lo que la calidad de visión disminuirá a medida que el paciente levante la barbilla al mirar a lo lejos.

Si decides bajar la cruz de centrado para favorecer la visión lejana, debes tener cuidado de que el punto de referencia de visión cercana no quede demasiado cerca del límite inferior de la zona útil de la lente. Un corredor más corto podría permitir bajar la cruz de centrado varios milímetros sin comprometer la funcionalidad de la lente.

Visión cercana y altura mínima de montaje 

Si la montura limita el área de la lente destinada a la visión cercana, el problema puede deberse a un corredor demasiado largo o a una elevación nasal problemática causada por la descentración horizontal. Si se elimina demasiada área de la lente por debajo del punto de referencia de visión cercana, los pacientes inevitablemente se sentirán frustrados. Pero, ¿cuánto es “demasiado”? Durante muchos años, los fabricantes utilizaron una medida conocida como “altura mínima de montaje” en su material de marketing. Este término generalmente se refería a la distancia entre la cruz de centrado y el punto de referencia de visión cercana.

Los ópticos descubrieron rápidamente que, si ajustaban las lentes usando la altura mínima de montaje publicitada, estaban eliminando al menos la mitad inferior del área útil para visión cercana de la lente. Los gerentes de ópticas y los profesionales del cuidado visual se mostraron consternados por las quejas relacionadas con la visión cercana al ajustar las lentes con esas alturas mínimas. Algunos profesionales establecieron como norma agregar varios milímetros a la altura mínima anunciada, lo que redujo considerablemente las quejas de los pacientes.

Corredores variables 

Recientemente, se han comenzado a ofrecer “alturas de montaje variables”. Esto significa que el laboratorio proporcionará el corredor más largo posible que funcione adecuadamente. Esto debería garantizar que haya suficiente área para visión cercana en cada lente progresiva del paciente. Para cada problema hay una solución, y para cada solución, al menos hay un problema. Uno de los inconvenientes de los corredores variables es que los pacientes acostumbrados a usar monturas con una altura de lente corta, pueden tener dificultades para adaptarse a nuevas lentes en una montura con una altura de lente más larga, a menos que se mantenga la longitud del corredor corta, como la que están acostumbrados a usar.

Se han reportado quejas relacionadas con los corredores variables. Los pacientes acostumbrados a corredores más cortos que son adaptados a una montura con una altura de lente más larga pueden encontrar incómodo tener que ajustar repetidamente la posición de la cabeza y/o la posición de tareas cercanas repetitivas. Un óptico con experiencia que enfrentó este problema comentó: “Uso mi punto de referencia de visión lejana para el lensómetro y mi punto de referencia para visión cercana para revisar la orden. El corredor largo en mis nuevas gafas está complicando innecesariamente la verificación de pedidos. Esta es una capa de adaptación poco valorada que se podría haber evitado”. Pida a su laboratorio que indique cuáles de sus diseños de progresivos preferidos siguen estando disponibles en la longitud de corredor que usted especifique y cuáles bajarán automáticamente el punto de referencia de visión cercana al punto más bajo posible.

La montura “tiene que ser esa”

Todo profesional del cuidado visual ha vivido la incómoda experiencia de un paciente que insiste en usar una montura totalmente inapropiada para su fórmula. La mayoría de las veces, estos desastres pueden evitarse antes de tener que recurrir a la solución definitiva de simplemente decir NO, o de explicar que probablemente pueda encontrar a alguien que esté dispuesto a montar esa receta en esa montura, pero no en su óptica, y con buena razón. 

Existe una forma de verificar si una montura que al principio parece inapropiada podría funcionar con el diseño de lente progresivo preferido. Generalmente, el problema se debe a una combinación inadecuada entre la medida de la altura de la montura y la altura de la cruz de centrado. Cuando se enfrente a este problema, marca los lentes de exhibición en las ubicaciones de la distancia pupilar monocular y usa tu marcador de lentes para trazar una línea vertical en cada uno. Estas líneas verticales representan todos los puntos posibles en los que se podrían colocar las cruces de centrado. 

Luego, coloca la montura sobre la cartilla de centrado. Puedes mover la montura hacia arriba para determinar el punto más bajo posible en cada lente que aún proporcione un rendimiento aceptable en visión cercana, y marcar ese punto. Luego, mueve la montura hacia abajo para encontrar el punto más alto posible que permita una visión lejana aceptable en cada lente, y márcalo también. Después, evalúa el rango de posiciones posibles para la cruz de centrado. Si el paciente está dentro del rango con una inclinación razonable de la cabeza hacia arriba o hacia abajo, puedes hacer un juicio informado. Se requiere tanto criterio profesional como la comprensión del paciente para que este enfoque de adaptación funcione correctamente.

¿Qué cartilla es mejor?

La cartilla que está etiquetada específicamente para el diseño de lente que estás adaptando es la que seguramente funcionará de manera correcta. Las cartillas de dos posiciones, con guías horizontales de “nivelación”, son las más rápidas y convenientes. En algún momento, la industria de lentes podría estandarizarse, lo que fomentaría el uso regular de las cartillas de centrado. Hasta entonces, es importante aprender a utilizar los distintos estilos de cartillas de centrado y seleccionar los diseños de progresivos en función de las necesidades del paciente y las ventajas de cada modelo. Si solo usas las cartillas de centrado para identificar los puntos de datos después de que las gafas regresan del laboratorio, eso resultará en repeticiones innecesarias y pacientes poco satisfechos.