José María Plata Luque O.D.

Editor Clínico de la revista 20/20 Andina y Centroamérica

Pautas para el examen sujetivo

Segunda parte

Recapitulando, se abordaron en la primera parte con detalle, tanto el agujero estenopeico como la dominancia ocular, que deben considerarse siempre que exista una disminución franca de la AV y además, definir con las técnicas tradicionales el ojo dominante, para efectos de balance, ecualización en las correcciones ópticas y en la adaptación de lentes de contacto.

En esta segunda entrega, se describirán las técnicas más usuales, tanto para la determinación subjetiva de la refracción para anteojos, sin tener como referencia un valor neto de retinoscopía o en su defecto unas cifras de autorefractometría. Por lo tanto, describiré de nuestro plan de temas lo siguiente para un subjetivo monocular de lejos:

Examen sin retinoscopía previa (Método Foggin)

Abanico de Snellen

Reloj Astigmático

Examen con retinoscopía o auto refractometría de referencia

Y dejaré para la tercera y última entrega:

Técnicas de afinación

Cilindro Cruzado de Jackson (Eje y valor cilíndrico)

Prueba Bicromática Rojo-Verde (Esfera)

Subjetivo Binocular de lejos.

Pruebas de ecualización y balance binocular

Subjetivo monocular de cerca (Adición para visión próxima).

Subjetivo binocular de cerca.

Existen tres posibilidades para la determinación subjetiva del
defecto visual a distancia:

Sin retinoscopía previa (la menos usual)

Con Autorefractometría

Con retinoscopía previa (la preferida y más confiable)

En casos excepcionales, donde no se cuenta con un dato objetivo, se debe acudir a determinar las tres cifras de un defecto visual (si las hay) cuales son en su orden: eje del cilindro, valor del cilindro y valor de la esfera.

Al no tener datos de referencia, se inicia emborronando al paciente con lentes positivos o menos negativos (Método Foggin o miopizante) hasta generar una AV cerca de 20/200. Acto seguido y con un equivalente esférico, se disminuye gradualmente el valor esférico hasta obtener una agudeza visual de 20/40, que corresponde al ángulo visual más habitual con el que se construyen los optotipos para astigmatismo; los más usuales:  Abanico de Snellen y Reloj Astigmático y que permiten en su orden determinar el eje y valor del cilindro corrector.

Es de capital importancia, conocer la posición y orientación de los meridianos en un transportador oftálmico (Fig. 6), de conformidad con el sistema TABO – OCA, en donde el meridiano de 0° está a la derecha en cualquiera de los 2 ojos. Como las pruebas de astigmatismo son una proyección en la pared o pantalla de optotipos (efecto de espejo), el radio de 0° queda a la izquierda del optotipo (Fig. 7).

Abanico de snellen

Puede ser utilizado con intervalos de 10° en 10° o de 15° en 15°. El principio está basado en la Paradoja Astigmática, que por definición: “La línea vista más negra tiene la misma dirección que la del meridiano más amétrope, por tanto, el eje del astigmatismo será perpendicular a ella”. Genera un mayor contraste (línea o líneas más negras u oscuras) precisamente a 90° de la ubicación del EJE del cilindro corrector, por ejemplo, si la línea más negra o reteñida es la de 90°, el eje del cilindro corrector estará a 180°. Sin embargo, habitualmente el paciente observa no una sino 2 o 3 líneas más reteñidas; en estos casos se debe Encasillar el Eje de la siguiente manera: supongamos que el paciente observa como las negras las líneas de 75°, 90° y 105°entonces el examinador debe discernir, de acuerdo con las posibilidades que se presenten, cual es el eje corrector así:

1. Si las tres son iguales de negras, el meridiano estará a 90° y el eje seleccionado será de 180°.
2. Si la más negra es 90°, pero la de 105° es más negra que la de 75°, el meridiano estará entre 90° y 105°, pero más cerca de 90° es decir por ej. 100°, por consiguiente, el eje corrector seleccionado será 10°.
3. Si la más negra es 90°, pero la de 75° es más negra que la de 105°, el meridiano estará entre 90° y 75°, pero más cerca de 90° es decir por ej. 80°, por consiguiente, el eje corrector seleccionado será 170°.

De esta manera, se puede obtener una muy buena aproximación del eje que llevará la ubicación del cilindro corrector. Acto seguido se procederá a la afinación del eje y cilindro usando el cilindro cruzado.

Figura 6. Sistema TABO-OCA-0°-180°
Figura 7. Abanico de Snellen-180°-0°
Figura 8 y 9. Paradoja astigmática

Reloj astigmático

Es el otro optotipo más usado en la rutina clínica. Es importante resaltar que el abanico de Snellen contiene radios de 10° en 10° o de 15°. Teóricamente el primero sería mas preciso, pero es muy denso y se utiliza mejor el de 15° en 15°, que sabiendo encasillarlo, nos puede dar márgenes de error de unos 3 a 4 grados, especialmente en astigmatismos de mediano valor. Posteriormente se procede a la afinación con cilindro cruzado.

En cambio, este optotipo, tiene radios de 30° en 30°, siendo mucho menos preciso que el abanico de Snellen. Se denomina así, puesto que cada línea del optotipo tiene la posición horaria de un reloj (Fig. 10).

Figura 10. Reloj Astigmático

Si un grupo de líneas aparecen más oscuras para calcular el eje del cilindro negativo, está indicado aplicar la regla del 30, que consiste en coger el menor de los números de la línea que el paciente ve más nítida y multiplicarlo por 30°. Por ejemplo, si el paciente ve más nítida le línea del 2 al 8 (Fig. 11) el eje del cilindro se situaría a 60º porque 2 x 30=60º. Si el paciente ve mejor entre dos líneas se toma un valor intermedio, por ejemplo, entre las líneas de 1 y 7; y 2 y 8 el eje se situaría a 45º (1.5 x 30=45º), es decir encasillando el eje como se procede con el abanico de Snellen.

Foto No 4. Optotipo para astigmatismo

Determinacion de la esfera

Una vez obtenidos los valores del eje y potencia del cilindro corrector, se procede a la determinación del valor esférico de la combinación esfero cilíndrica. Si recordamos, que para aplicar las técnicas de astigmatismo, se había llevado el paciente a una agudeza de 20/40, entonces se procede a tomar nuevamente la AV que obviamente y con el cilindro corregido, puede llevar a valores de 20/25 o más. Acto seguido, se disminuyen valores de esfera de un cuarto en un cuarto hasta obtener la mejor visión, teniendo cuidado de no hipercorregir en defectos miópicos o hipocorregir en hipermetrópicos, aplicando la regla: “Dar el menor negativo o mayor positivo que logren la mejor agudeza visual”

Finalmente, se procede a la afinación de la esfera obtenida, ya sea con la prueba Bicromática ROJO-VERDE o con el cilindro cruzado.

Con retinoscopia previa o autorefractrometria

Cuando se tienen datos de una retinoscopía previa neta (que es lo más usual y deseado) o en su defecto valores de la autorefractometría, se procede directamente a la afinación del eje y cilindro corrector (con la mejor esfera) y con AV de cerca de 20/25, aplicando las técnicas de cilindro cruzado, prueba Bicromática y masaje acomodativo para evitar mal correcciones hipo o hiper; y que serán descritas con sus pros y contras en la tercera y última entrega.

REFERENCIAS

BORISH, I. Clinical Refraction, 3a. Edición. Professional Press, USA., 1970. EDWARDS Keith y HEWELLYN R. Optometría, Barcelona Masson- Salvat/93.

ESKRIDGE, J.Boyd y otros Clinical Procedures in Optometry, J.B. Lippincott Company. Philadelphia,1992.

GIL DEL RÍO, E. Optica Fisiológica. Barcelona, Toray. 1996.

PLATA, JOSÉ. Experiencia clínica personal, Bogotá, 1973-2022

BL JOHNSON, JS EDWARDS, DA GOSS, DK PENISTEN, Una comparación de tres pruebas subjetivas de astigmatismo y su fiabilidad entre examinadores,1996

WEBGRAFÍA

https://longitudeonda.com/examen-visual-subjetivo-monocular-paso-paso/