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Fuente original:
https://www.reviewofoptometry.com/article/low-vision-tools-and-techniques-you-should-know
Por Jessica Capri, OD
Una descripción general de los conceptos y recursos utilizados por los proveedores de atención primaria ocular y los especialistas para aliviar las deficiencias visuales de los pacientes.
Los optometristas suelen ser los primeros profesionales en atender a pacientes que sufren pérdida de visión, ya sea nueva, progresiva o de larga duración. Aunque es responsabilidad del profesional diagnosticar y tratar la causa subyacente del deterioro de la visión, no podemos pasar por alto el impacto que la pérdida irreversible de visión tiene en la calidad de vida de nuestros pacientes. Como profesionales de la salud ocular y expertos en nuestro campo, es fundamental comprender plenamente las necesidades de esta población de pacientes más allá de la consulta, lo que puede ser tan sencillo como mantener una conversación con ellos.
También es importante recordar que no existe un “umbral de agudeza” necesario para derivar a un paciente a rehabilitación de baja visión. Cualquier paciente con antecedentes de enfermedad ocular cuyas actividades cotidianas se vean afectadas debe ser derivado sin demora a un especialista en rehabilitación en baja visión (RBV). La RBV tiene como objetivo utilizar recursos y herramientas para ayudar a los pacientes a adaptarse a los cambios en su estilo de vida como consecuencia de la pérdida de visión. En este artículo, no solo se destaca la importancia de la derivación a RBV, sino también la necesidad de que los profesionales de la atención primaria ocular conozcan las posibles herramientas y recursos para que sus pacientes afectados puedan beneficiarse de estos servicios, especialmente si no hay un proveedor de RBV en su zona.
¿Por dónde empezar?
Es deber de todo profesional de la salud visual derivar a los pacientes de forma rápida y precisa a especialistas cuando sea necesario, y la rehabilitación de la baja visión no es una excepción. Como mínimo, nuestra profesión debe estar familiarizada con las agencias y organizaciones estatales para personas con discapacidad visual y con el procedimiento para registrar a un paciente como legalmente ciego cuando sea necesario, lo que permitirá a los pacientes acceder a los recursos disponibles. Estos recursos suelen encontrarse en Internet, buscando en los sitios web del gobierno de su país o estado.
En muchos lugares, los profesionales de la salud visual tienen la obligación legal de registrar a sus pacientes sin demora para proporcionarles los recursos a los que tienen derecho. Tras el registro, los pacientes suelen ponerse en contacto con un gestor de casos, generalmente un trabajador social, que actuará como su enlace. Esto puede variar de un lugar a otro, pero es fundamental poner a los pacientes en contacto con los recursos adecuados, y para ello es necesario dar el primer paso de registrarse.
Incluso cuando un paciente no cumple los requisitos para ser considerado legalmente ciego, pero sí tiene pérdida de visión, es imprescindible que los profesionales conozcan las opciones alternativas para ayudar a satisfacer las necesidades de sus pacientes. Entre estos importantes recursos se incluyen el asesoramiento para el duelo y los grupos de apoyo. Es fundamental no pasar por alto este aspecto, ya que muchos pacientes luchan contra una pérdida de visión progresiva o repentina. Existen grupos específicos para veteranos a través de los hospitales locales para veteranos en los que los pacientes pueden participar, pero también hay muchos programas locales. Ponerse en contacto con la comisión o fundación para la ceguera de su comunidad es una excelente manera de obtener información sobre estos grupos y cómo ponerlos en contacto con sus pacientes.
Cuando un paciente ve afectadas sus actividades diarias debido a cambios en la visión, también se debe considerar detenidamente la posibilidad de derivarlo a un servicio de RBV. Mantener una conversación informada con los pacientes sobre las posibles ventajas que ofrecen estas derivaciones es fundamental para determinar si el paciente está motivado y realmente se beneficiará de la derivación. Buscar en Internet y preguntar a otros profesionales del sector son algunas formas de encontrar un proveedor de RBV, pero ponerse en contacto con la escuela de optometría más cercana es otra opción productiva que puede pasarse por alto. Además, muchos programas de salud visual importantes cuentan con optometristas (y, con menos frecuencia, oftalmólogos) que practican la RBV y están afiliados a sus hospitales.
Recuerde que los exámenes de RBV tienen objetivos específicos. Los proveedores escuchan atentamente las necesidades de sus pacientes e identifican las áreas en las que la tecnología y los recursos para la baja visión pueden ser de gran ayuda. Para identificar con precisión estos recursos y completar un examen exhaustivo de RBV, es fundamental comprender la conexión entre el proceso de la enfermedad y la pérdida funcional de la visión del paciente. Aunque no es exhaustivo, este artículo ofrece una breve descripción general de las causas comunes de la pérdida de visión y el impacto que estas afecciones pueden tener habitualmente en la calidad de vida. También se analizan las recomendaciones que un proveedor de RBV puede tener en cuenta para animar a los proveedores de atención primaria ocular a iniciar la conversación sobre la baja visión y sus recursos, con el fin de comprender mejor por qué la derivación a RBV es fundamental.
Escotomas centrales y metamorfopsia
Un escotoma central es un punto ciego o una zona de visión reducida que afecta a la visión central, mientras que la metamorfopsia se describe como una distorsión de la visión. Ambos trastornos suelen afectar a pacientes que padecen enfermedades como la degeneración macular relacionada con la edad y la enfermedad de Stargardt.
Muchos pacientes con escotomas centrales y metamorfopsia pueden tener dificultades para leer, especialmente textos continuos, ya que la distorsión o el punto ciego pueden hacer que las letras aparezcan mezcladas o faltantes. Los escotomas centrales también pueden reducir la cantidad de movimientos sacádicos de los ojos durante la lectura, lo que afecta en gran medida la velocidad y la eficiencia de la lectura.1 Esta forma de pérdida de visión también puede afectar significativamente la capacidad de conducir con confianza o reconocer rostros, ya que la visión central se ve afectada o desaparece por completo.
Los pacientes con escotomas centrales suelen obtener muy buenos resultados con la visión excéntrica, la magnificación y otras estrategias específicas para cada objetivo. La visión excéntrica es un método de entrenamiento visual que consiste en desplazar la imagen vista a un punto de referencia retiniano preferido (PRL) del paciente. 2,3 Los pacientes pueden aprender a utilizar su PRL para mejorar la claridad visual utilizando una parte menos dañada o sana de su retina.4,5
Esta formación puede ser impartida en la consulta por el optometrista, pero a menudo la imparte un especialista derivado, como un terapeuta ocupacional formado en baja visión, un terapeuta certificado en baja visión o un terapeuta de rehabilitación visual. Los profesionales de la salud visual deben estar familiarizados con los especialistas en rehabilitación visual de su zona. Además de una rápida búsqueda en Google o las recomendaciones de boca en boca, puede utilizar el siguiente sitio web para orientar sus esfuerzos: www.acvrep.org/index.
En cuanto a los objetivos específicos de cada tarea, es aquí donde puede ser necesario derivar al paciente a un especialista en rehabilitación de baja visión. La mayoría de los profesionales en salud visual tienen cierto nivel de experiencia (aunque variable) en RBV. Dado que este campo ha crecido mucho más allá de las lentes y lupas de gran aumento, es difícil realizar un examen completo de RBV en un centro de atención primaria.
Durante el examen de RBV, los especialistas revisarán minuciosamente las necesidades del paciente y determinarán qué dispositivos y recursos potenciales pueden resultar beneficiosos. Estos pueden abarcar desde dispositivos ópticos, como lupas de mano, lupas de pie, microscopios y telescopios, hasta dispositivos electrónicos y tecnología de asistencia en teléfonos y ordenadores, ya sea integrada en el software o a través de aplicaciones de terceros. Entre los dispositivos electrónicos que se pueden considerar se incluyen lupas de escritorio, lupas electrónicas y dispositivos que se colocan en la cabeza. Muchos de ellos permiten ajustar el aumento, invertir la polaridad y la audibilidad.6
Pérdida de la visión periférica
Este tipo de pérdida constituye una reducción gradual de la visión desde las regiones periféricas hacia las centrales. A menudo la experimentan pacientes que padecen afecciones como glaucoma y retinitis pigmentosa.
Muchos pacientes con pérdida de visión periférica pueden tener dificultades para desplazarse y lo expresan chocando con objetos o sin verlos cuando se acercan a ellos.7 Esto puede aumentar el riesgo de caídas y la falta de confianza a la hora de desplazarse de forma independiente. Aunque no todos los estados tienen requisitos de campo visual para conducir legalmente, esta dificultad con la pérdida de visión periférica puede hacer que conducir sea difícil o imposible. Además, los campos de visión más pequeños pueden dificultar la capacidad de lectura, ya que al paciente le puede resultar difícil localizar las palabras en una página o puede ser más difícil leer de manera eficiente con menos palabras en su campo de visión. 8
Herramientas como los telescopios inversos han demostrado ser eficaces en pacientes con pérdida de visión periférica. El uso de un telescopio monocular en dirección inversa minimiza los objetos y amplía el campo de visión del paciente, lo que permite ver un mayor número de imágenes más pequeñas dentro del campo de visión.9 Esto puede ser especialmente beneficioso para la movilidad. Tras la evaluación y la recomendación de un proveedor de RBV sobre el tipo de telescopio inverso que se debe utilizar, es útil contar con un especialista en rehabilitación cualificado para impartir formación sobre el uso del dispositivo en el hogar.
Otro recurso importante para las derivaciones es un especialista certificado en orientación y movilidad. Estos especialistas se dedican a capacitar a los pacientes con pérdida de visión para que puedan desplazarse y moverse libremente por su hogar, su lugar de trabajo y los entornos públicos.10 A menudoesta es la mejor manera de enseñar a los pacientes a utilizar el bastón blanco y ampliar su independencia en lo que respecta a la movilidad.
Hemianopsia y cuadranopsia
La pérdida de visión de este tipo consiste en la pérdida de la mitad o una cuarta parte de la visión del paciente en ambos ojos. Esta forma de pérdida de visión suele afectar a pacientes que padecen afecciones como traumatismos y accidentes cerebrovasculares.
Al igual que los pacientes con pérdida total de la visión periférica, los pacientes con pérdida parcial también tienen problemas de movilidad, localización de objetos, conducción y lectura.11 Especialmente en los casos de pérdida del lado derecho, el paciente puede estar leyendo dentro de su escotoma y tener dificultades para discernir dónde se encuentra el final de la página.
Fuera de una consulta de RBV, la derivación a un especialista certificado en orientación y movilidad, y a cualquier otro especialista en rehabilitación aplicable (según lo determinen los objetivos del paciente) es la mejor práctica para muchos pacientes con pérdida del campo visual por hemianopsia. Una evaluación con prismas puede ser extremadamente útil para estos pacientes. El uso de prismas, incluidos, entre otros, el prisma Peli, el prisma yoke y el prisma Fresnel, puede requerir una formación adicional que puede impartirse en la consulta o por parte de estos especialistas. 12,13
Sensibilidad al contraste y deslumbramiento
Estos factores son posiblemente dos de los aspectos más ignorados de la reducción de la visión. Se puede realizar una evaluación exhaustiva utilizando una tabla de Pelli-Robson o Mars, junto con preguntas relacionadas con la sensibilidad al deslumbramiento. La mayoría de los pacientes con pérdida de visión experimentan algún tipo de pérdida de sensibilidad al deslumbramiento o al contraste.14
La reducción de la sensibilidad al contraste y el deslumbramiento pueden afectar la conducción al reducir la distinción y la claridad de la visión en entornos con poca luz o en situaciones en las que la exposición a luces brillantes es frecuente, como en el caso de los faros intensos. Además, los problemas con el contraste pueden dificultar la movilidad al causar dificultades para ver u sortear objetos, mientras que los problemas de adaptación al deslumbramiento también pueden dificultar los desplazamientos independientes.14 Otras tareas, como la lectura, pueden verse afectadas, ya que muchos tipos de material de lectura, como los periódicos, se imprimen en papel con poco contraste.
Para contrarrestar estos problemas, una prueba exhaustiva de tintes puede ser de gran ayuda para los pacientes. Aunque el uso de filtros para la RBV es un área poco investigada, su utilización puede ayudar a mejorar los umbrales de sensibilidad al contraste y reducir el deslumbramiento sin afectar a la agudeza visual.15 Si se recomienda el uso de filtros, los especialistas en RBV se pondrán en contacto con laboratorio oftálmico especializado para solicitar un juego de prueba de filtros, que es una de las mejores formas de completar esta evaluación.
Los proveedores también deben tener en cuenta las recomendaciones relativas al entorno del paciente. Esto puede incluir sugerir el uso de sombreros o viseras para minimizar el deslumbramiento y la cantidad de luz a la que está expuesto el paciente. Proporcionar muestras de diferentes tipos de iluminación para tareas específicas también puede ser útil para mejorar el contraste. También se puede recomendar a los pacientes que utilicen bombillas LED inteligentes con opciones de comando de voz. Estas bombillas suelen permitir ajustar el brillo y pueden ser fáciles de usar para los pacientes una vez instaladas en el hogar.16
Los especialistas en rehabilitación pueden ser un recurso útil a la hora de recomendar cambios en el entorno para mejorar el contraste y minimizar el deslumbramiento. Por ejemplo, se puede realizar una evaluación de la iluminación en el hogar para ofrecer sugerencias que mejoren la luz en determinadas zonas, proponer opciones para mejorar la iluminación y sugerir las mejores ubicaciones para leer o realizar otras tareas que requieran un gran esfuerzo visual. Se pueden discutir otras recomendaciones, como el uso de fondos oscuros o claros en una mesa para mejorar el contraste de un objeto y facilitar su visión.
Diplopía
Esta se produce cuando una imagen se divide, normalmente en dos partes, y suele ser horizontal, vertical o diagonal. Existe una amplia gama de causas neurológicas para la diplopía, pero entre las más comunes se encuentran los accidentes cerebrovasculares y la parálisis muscular.17 Los trastornos de la visión binocular, como las forias descompensadas, también pueden ser una causa. Los pacientes con diplopía también pueden beneficiarse de una prueba exhaustiva con prismas, al igual que con la hemianopsia, que a menudo se puede realizar en la consulta. La terapia visual (TV) puede ser otra opción a tener en cuenta para los pacientes que padecen diplopía. Al igual que los especialistas en RBV, los especialistas en TV constituyen otro sistema de derivación crucial que los proveedores de atención primaria ocular deben conocer. El uso del directorio de proveedores y ponerse en contacto con la escuela de optometría más cercana son dos formas posibles de localizar a los proveedores de TV.
Conclusiones
Dado que la mayoría de los profesionales de la salud visual no tratan la baja visión y que en muchas zonas los servicios son limitados, es imprescindible que los profesionales, como mínimo, hablen con sus pacientes sobre su calidad de vida en relación con la pérdida de visión. Los profesionales deben conocer los recursos disponibles en su zona a los que pueden derivar a los pacientes. Se necesita más investigación para determinar qué servicios y prácticas pueden beneficiar a los pacientes con baja visión, pero mientras tanto, los optometristas no deben pasar por alto la importancia de establecer la relación entre la función visual y el impacto en las actividades diarias.
La Dra. Capri trabaja actualmente en el Tufts Medical Center, donde se especializa en rehabilitación de baja visión y lesiones cerebrales traumáticas. También imparte clases de educación clínica en la Facultad de Optometría del Massachusetts College of Pharmacy and Health Sciences y en el New England College of Optometry. Además, está interesada en el derecho sanitario y está completando su licenciatura en Derecho en la Facultad de Derecho de la Universidad de Suffolk. No tiene intereses económicos que declarar.
Referencias
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