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Por Cory Lappin, OD
Obtuvo su título de Doctor en Optometría en la Facultad de Optometría de la Universidad Estatal de Ohio, donde simultáneamente obtuvo su Maestría en Ciencias de la Visión. Es miembro de la Academia Estadounidense de Optometría y de la Asociación Estadounidense de Optometría, la Asociación de Optometría de Ohio y la Intrepid Eye Society.
Pocas áreas de la atención oftalmológica han evolucionado tan rápidamente como la del ojo seco en los últimos años. Sin embargo, a pesar de que nuestra comprensión de la enfermedad se ha vuelto más sofisticada, ha resultado difícil establecer un marco de diagnóstico universalmente aceptado, aunque se han propuesto numerosas guías(1) . Es probable que esta falta de un consenso claro se deba a la complejidad inherente del ojo seco, debido a su naturaleza multifactorial y a su relación entrelazada con otras enfermedades de la superficie ocular. Además, si bien existen numerosas pruebas clínicas destinadas a identificar la enfermedad del ojo seco (DED), la falta de estandarización impide establecer un «estándar de oro» diagnóstico. (2)
Los Talleres sobre el Ojo Seco de la Sociedad de la Película Lagrimal y la Superficie Ocular (TFOS DEWS) son fuentes líderes de información sobre la DED, que enriquecen nuestra comprensión de la enfermedad y buscan establecer un consenso en torno a su definición, tratamiento y, lo más importante, su diagnóstico. La última versión de estos talleres es el informe DEWS III. Basándose en el trabajo previo establecido en los DEWS I y II, así como en trabajos pioneros anteriores, uno de los principales objetivos del DEWS III es tanto simplificar como estandarizar el diagnóstico de la DED.3,4 En consecuencia, los criterios de diagnóstico propuestos por el DEWS III se basan en su definición de la DED:
“El ojo seco es una enfermedad multifactorial y sintomática caracterizada por una pérdida de homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular, en la que la inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales son factores etiológicos” (4). Con base en esta definición, el informe sobre la metodología diagnóstica del DEWS III propone un enfoque de dos pasos para el diagnóstico del DED. El primer paso consiste en identificar los síntomas y signos, mientras que el segundo paso se centra en determinar los factores subyacentes específicos de la enfermedad (4).
Identificar síntomas y signos
El informe del DEWS III hace hincapié en la naturaleza sintomática del DED y, por lo tanto, los criterios de diagnóstico comienzan con una evaluación de los síntomas del paciente. Desde hace tiempo se utilizan cuestionarios validados en la detección y el diagnóstico del DED, ya que permiten convertir los síntomas subjetivos en datos cuantificables. El DEWS III recomienda utilizar el cuestionario OSDI (Índice de Enfermedades de la Superficie Ocular), específicamente el OSDI-6, ya que se ha comprobado que esta versión es más reproducible que el OSDI tradicional, más extenso, o que el Cuestionario del Ojo Seco (DEQ-5), más breve, por lo que constituye un método eficiente y eficaz para evaluar los síntomas (5).
El primer paso para diagnosticar el DED según los criterios del DEWS III consiste en aplicar el OSDI-6; una puntuación de ≥4 es indicativa de DED (4). Si un paciente presenta síntomas pero obtiene una puntuación por debajo de este umbral, debe ser tratado como un caso sospechoso de ojo seco y se le debe dar un seguimiento cercano, y/o se debe considerar otra etiología, incluidas otras enfermedades de la superficie ocular.
Un paciente que presenta collaretes en las pestañas y vasos telangiectásicos en el párpado, indicativos de blefaritis por Demodex y rosácea ocular, respectivamente.
Después de utilizar el OSDI-6 para determinar los síntomas, se evalúan los signos mediante el análisis de la película lagrimal y la superficie ocular. El DEWS III recomienda evaluar la estabilidad de la película lagrimal a través del tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT), lo cual puede realizarse de dos maneras diferentes. Un TBUT no invasivo de <10 segundos se considera anormal, mientras que un valor tradicional del TBUT con fluoresceína de <cinco segundos se considera diagnóstico (los valores de corte difieren debido a la alteración innata de la película lagrimal que ocurre con la instilación del colorante de fluoresceína) (4).
La estabilidad de la película lagrimal también puede evaluarse midiendo la osmolaridad de la película lagrimal, que mide la concentración de solutos (principalmente sal). A medida que disminuye el componente acuoso de la película lagrimal, ya sea por una producción acuosa reducida o por una evaporación excesiva, aumenta la cantidad relativa de soluto presente en la película lagrimal. En consecuencia, la hiperosmolaridad puede indicar cambios en la composición compatibles con el ojo seco, por lo que se considera anormal un valor ≥308 mOsm/L en cualquiera de los ojos o una diferencia entre ambos ojos >8 mOsm/L(4,6).
Los colorantes vitales se utilizan para detectar signos de daño en la superficie ocular, incluyendo la tinción de la córnea, la conjuntiva y/o el borde palpebral. Según los criterios del DEWS III, la tinción con fluoresceína en la córnea con más de cinco manchas puntiformes se considera anormal, mientras que la tinción con verde de lisamina en la conjuntiva que presente más de nueve manchas puntiformes se considera significativa. Además, la tinción con verde de lisamina que tenga una longitud de ≥2 mm y ocupe ≥25 % del ancho del borde palpebral se considera anormal(4).
Si un paciente presenta uno o más de los hallazgos mencionados anteriormente, además de síntomas, se considera que tiene un diagnóstico de ojo seco según los criterios diagnósticos del DEWS III para el síndrome del ojo seco (DED) (4). Quizás el cambio más significativo en el informe del DEWS III es el abandono de la clasificación tradicional del DED en las categorías de ojo seco por deficiencia acuosa u ojo seco evaporativo, para pasar a un enfoque basado en factores determinantes.
Estos factores se clasifican en las siguientes cuatro categorías(4):
Anomalías palpebrales
- Disfunción del parpadeo
- Problemas de cierre palpebral
- Anomalías del borde palpebral
Anomalías de la superficie ocular
- Desalineación anatómica
- Daño o alteración celular de la superficie ocular
- Inflamación primaria y/o estrés oxidativo
- Disfunción neural
Deficiencias de la película lagrimal
- Deficiencia lipídica
- Deficiencia acuosa
- Deficiencia de mucina/glicocálix
Condiciones sistémicas
- Una evaluación sistemática de la superficie ocular debe incluir el examen de los párpados y las pestañas, las glándulas de Meibomio, las glándulas lacrimales, las células caliciformes, la córnea, los nervios corneales, la conjuntiva y la película lagrimal, a fin de identificar con éxito los factores subyacentes del ojo seco y formular un plan de tratamiento adecuado.
Anomalías de los párpados
Una mecánica adecuada del parpadeo es vital para la producción y distribución de las lágrimas. Evalúe la frecuencia y la completitud del parpadeo, ya que ambas se ven alteradas en el DED, y el parpadeo incompleto está más estrechamente asociado con el DED (7,8). La calidad del cierre palpebral puede evaluarse observando si existe un espacio entre los bordes palpebrales después de pedirle al paciente que cierre suavemente los ojos. La presencia de dicho espacio indica un lagoftalmos clásico. Además, un cierre palpebral deficiente o inadecuado, en el que los párpados se unen pero no logran un cierre hermético, puede observarse mediante la prueba de la luz de Korb-Blackie, en la que se coloca un transiluminador contra la cara externa del párpado (9). Si se observa que la luz emana de la región interpalpebral, esto indica un sellado palpebral de mala calidad (9). Identificar los problemas de cierre palpebral es fundamental, ya que un estudio señaló que más del 60 % de los pacientes con ojo seco refractario presentaban un sellado palpebral comprometido (10).
Existen varios métodos que pueden utilizarse para evaluar la laxitud y la posición de los párpados. Observar la ubicación del borde palpebral es una forma rápida de evaluar la posición de los párpados, ya que el borde superior debe estar de 1 mm a 2 mm por debajo del limbo superior y el borde inferior debe estar a la altura del limbo inferior o ligeramente por encima de este (11). Una posición más baja del párpado superior puede indicar ptosis, mientras que una posición anómala del borde del párpado inferior —caracterizada por la exposición escleral inferior, en la que se observa la parte blanca de la esclera entre el borde palpebral y el limbo inferior— indica una posible laxitud (12,14). La prueba de distracción del párpado inferior consiste en tirar suavemente hacia abajo del párpado inferior y medir su distancia del globo ocular; un valor >6 mm indica laxitud (15). Además, la prueba de retorno rápido evalúa la rapidez con la que el párpado inferior vuelve a su posición natural después de haber sido tirado hacia abajo; un tiempo >1 segundo se considera anormal (15,16).
Las anomalías en el borde palpebral, como cambios anatómicos tales como muescas o cicatrices, pueden indicar inflamación crónica (17,18). La presencia de «collaretes» en las pestañas es patognomónica de la blefaritis por Demodex, mientras que un hallazgo de saponificación indica blefaritis bacteriana (17, 19-20). Los vasos sanguíneos telangiectásicos presentes en el párpado o en el borde palpebral suelen ser característicos de la rosácea ocular (17,23,24).
La evaluación de las glándulas de Meibomio puede incluir tanto elementos estructurales como funcionales. La pérdida de glándulas, observada ya sea mediante transiluminación de las glándulas o meibografía, indica daño estructural, mientras que los cambios funcionales en las glándulas pueden observarse al aplicar una presión suave y sostenida sobre los párpados (26,26).
Se recomienda encarecidamente evaluar las glándulas tanto de los párpados superiores como de los inferiores al utilizar la meibografía, ya que las glándulas superiores suelen presentar cambios estructurales más tempranos (26). Desde el punto de vista funcional, las glándulas deben producir secreciones con una consistencia similar a la del aceite de oliva cuando se aplica presión. Si el aceite está espeso, turbio, tiene consistencia de pasta de dientes o no se produce secreción, esto es un signo de disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) y de alteración de la función (25).
Tinción con fluoresceína de la córnea en un paciente con DED.
Anomalías de la superficie ocular
La observación directa de la córnea y la conjuntiva puede revelar anomalías superficiales, como pterigiones, pinguéculas, pliegues conjuntivales paralelos a los párpados o conjuntivocalasia, que pueden contribuir al DED o estar asociados con él (4). El uso de colorantes vitales proporciona información importante sobre la córnea y la conjuntiva. La tinción con verde de lisamina es excelente para la tinción conjuntival debido a su mayor contraste y permite detectar células muertas y desvitalizadas(27). La tinción conjuntival puede estar asociada con enfermedades autoinmunes, mientras que la tinción de la región del «limpiaparpados» (epiteliopatía del limpiaparpados) puede indicar un aumento de la fricción entre los párpados y la superficie ocular (28,30,31).
Deficiencias de la película lagrimal
La evaluación de la función de la película lagrimal puede realizarse mediante varios métodos diferentes, cada uno de los cuales proporciona información específica. El análisis de la altura del menisco lagrimal (meniscometría) puede utilizarse como un indicador no invasivo de la producción lagrimal, ya que el menisco retiene entre el 70 % y el 90 % del volumen total de lágrimas en la superficie ocular (45,47).
Meibografía infrarroja que muestra la pérdida de glándulas en un paciente con MGD.
Un paciente con DED que presenta una altura del menisco lagrimal en el límite inferior.
Afecciones sistémicas
Siempre se debe recabar cuidadosamente el historial médico y ocular del paciente, ya que numerosas enfermedades sistémicas y medicamentos pueden contribuir al ojo seco; hay afecciones como la enfermedad de Sjögren, que tienen el DED como rasgo característico, y afecciones comunes como la diabetes, que contribuyen al ojo seco (59,60).
Puntos clave
El informe «Metodología diagnóstica del TFOS DEWS III» busca simplificar y estandarizar el diagnóstico del ojo seco mediante la implementación de un enfoque de dos pasos que implica el uso de síntomas y signos para llegar al diagnóstico inicial, seguido de una evaluación de la superficie ocular para identificar los factores subyacentes de la enfermedad. Este marco establece criterios unificados que hacen que el diagnóstico de la enfermedad del ojo seco sea consistente y accesible para todos los profesionales de la salud ocular.Lee el artículo de forma ampliada y completa, aquí: https://www.reviewofoptometry.com/article/simplifying-the-diagnosis-of-dry-eye-disease
