Refractar sin un autorrefractor o un foróptero tiene sus ventajas para algunos pacientes.
Refresque sus habilidades con estos ejemplos de casos.

Por Mark E. Wilkinson, OD, y Khadija S. Shahid, OD, MPH

PRIMERA PARTE

(Este artículo fue editado y traducido con autorización del grupo Jobson Publishing)

La retinoscopia comenzó a utilizarse de forma regular hace aproximadamente 100 años.¹ En la última década, para muchos profesionales un autorrefractor ha sustituido el uso del retinoscopio para determinar objetivamente el error refractivo de un paciente. Sin embargo, todavía hay una variedad de pacientes a los que les viene mejor una evaluación utilizando algo distinto al autorrefractor o al foróptero.

Entre los pacientes que no pueden o no deben ser refractados con un autorrefractor o un foróptero se encuentran aquellos que no pueden sentarse físicamente ante un autorrector o detrás de
un foróptero.

Además, algunas personas tienen una patología que les impide obtener una autorefracción precisa o impide una refracción precisa con un foróptero. Entre los ejemplos de personas a las que les conviene más la retinoscopia, una refracción con marco de prueba o ambas, se encuentran los que son físicamente incapaces de levantar la cabeza debido a una degeneración de la columna vertebral, los pacientes con nistagmo o visión central reducida que necesitan utilizar la fijación excéntrica para alcanzar su mejor agudeza, los bebés, algunos pacientes con necesidades especiales, así como los pacientes en silla de ruedas y algunas personas que tienen que utilizar el lenguaje de signos o un dispositivo de comunicación.

Los profesionales no sabrán cómo determinar con precisión si estas personas pueden beneficiarse de una corrección de gafas o de un cambio de corrección de gafas, a menos que sean expertos en retinoscopia y refracción de marco de prueba.

Los símbolos LEA son imprescindibles para los pacientes que no pueden leer una tabla de agudeza visual tradicional.

Por dónde empezar

Cuando los profesionales decidan si utilizar un foróptero o una montura de prueba, deben tener en cuenta algunas de las desventajas del foróptero:

El reflejo de la luz para la retinoscopia es más pobre en un foróptero en comparación con las lentes sueltas.

El uso de varias lentes en el foróptero disminuye la transmisión de la luz.

La visión excéntrica por parte del paciente es difícil o imposible con un foróptero.

Los pacientes con nistagmo tienen dificultades para utilizar su punto nulo cuando miran a través de un foróptero.

Es difícil utilizar las técnicas de refracción de la diferencia justa perceptible (JND) con un foróptero.

Para los pacientes con enfermedades oculares o limitaciones físicas, el uso de un marco de prueba hará que las refracciones subjetivas no sólo sean posibles, sino también precisas. La principal ventaja de los marcos de prueba es que las refracciones son más fáciles y más naturales que con un foróptero para los pacientes que son difíciles de refractar o aquellos que tienen una discapacidad visual.

Técnicas de refracción de diferencia apenas perceptible

Los clínicos deben recordar que las técnicas de refracción estándar se emplean cuando se realiza una refracción con marco de prueba en un individuo con visión normal. Las técnicas de refracción JND se utilizan para los discapacitados visuales.2 En caso de duda, utilice el marco de prueba.

La única diferencia notable es la cantidad de potencia de la lente necesaria para provocar un cambio apreciable en la claridad o el desenfoque. Cuanto menor sea la agudeza visual, mayor será la JND.

La potencia JND se determina tomando el denominador de la agudeza Snellen de 20 pies y dividiéndolo por 100. Por ejemplo, para un paciente con una agudeza de 20/200: 200/100 = 2,00D. Por lo tanto, empezaría su refracción subjetiva con +/-1,00D.

Cuando los profesionales utilizan las técnicas de refracción JND, son más capaces de realizar una refracción precisa en cualquier nivel de agudeza. Las técnicas de refracción JND se aplican tanto a las correcciones de esfera como de cilindro. Lo más importante es que la JND obtiene respuestas fiables del paciente.

Determinación de la refracción esférica JND

Un paciente se presenta con una AV no corregida de 20/400. No hay gafas antiguas y el profesional no puede realizar una retinoscopia debido a una queratopatía de banda importante. Para determinar la potencia esférica JND, hay que dividir 400/100 = 4,00D, y empezar con +/-2,00D.

Si el paciente afirma que +2,00D es más claro, ponga +4,00D en el marco de prueba. Con +4,00D en el marco de prueba, vuelve a pedir al paciente que compare +2,00D/-2,00D. Si el paciente sigue prefiriendo +2,00D, sustituya la lente de +4,00D de la montura de prueba por una lente de +8,00D. Con +8,00D en la montura de prueba, vuelva a pedir al paciente que compare +2,00D/-2,00D. Si el paciente ahora prefiere -2,00D, sustituya la lente de +8,00D de la montura de prueba por una lente de +6,00D. Compruebe la AV, que ahora es de 20/200, con lo que la lente JND es de +/-1,00. Ahora el profesional puede afinar con lentes de bracketing de +1,00D/-1,00D. Si la agudeza del paciente sigue mejorando, acabará afinando con +0,50D/-0,50D.

Para los pacientes que no saben leer, las palas Lea pueden ayudar a los clínicos a comprobar la agudeza visual.

Eje y potencia del cilindro JND

Encontrar el mejor eje y potencia del cilindro requiere la misma técnica JND descrita anteriormente, ahora utilizando un cilindro cruzado de Jackson (JCC).

Para una visión de 20/50 o superior, utilice un JCC de +/-0,25D

Para una visión de 20/63 a 20/100, utilice un JCC de +/-0,50D

Para 920/125 a 20/160, utilice un JCC de +/-0,75D

Para 20/200 o menos, utilice un JCC de +/-1,00D

Potencia y eje del cilindro JND

Después de establecer la potencia esférica del paciente como se ha descrito anteriormente, la AV es de 20/200; 200/100 = 2,00D, por lo que se empieza con un JCC de +/-1,00.

Con el JCC orientado para la potencia a 90/180 grados, pregunte al paciente cuál es más claro. Si el paciente afirma que -1,00D eje 180 es más claro, coloque una lente de -2,00D eje 180 en la montura de prueba. Recuerde ajustar la potencia de la esfera añadiendo +1,00D para mantener el círculo de menor confusión en la retina. Ahora, con una lente de eje 180 de -2,00D en la montura de prueba, vuelva a pedir al paciente que compare +1,00D con -1,00D de eje 180. Si el paciente sigue prefiriendo -1,00D eje 180, sustituya la lente de -2,00D eje 180 en la montura de prueba por una lente de -4,00D eje 180.

Con la lente de eje 180 de -4,00D en la montura de prueba, añada una esfera adicional de +1,00D en la montura de prueba. Pida de nuevo al paciente que compare +1,00D con -1,00D eje 180. Si el paciente ahora prefiere +1,00D eje 180, sustituya la lente de eje 180 -4,00D de la montura de prueba por una lente de eje 180 -3,00D y ajuste la potencia de la esfera añadiendo -0,50D de potencia de la esfera. Si la AV del paciente ha mejorado hasta 20/100, afine con una JCC de +0,50D/-0,50D. Una vez determinada la potencia del cilindro, repita el proceso para determinar el eje del cilindro utilizando la técnica estándar de cambio de eje con un intervalo de 15 grados hasta la inversión, y luego con un intervalo de cinco a siete grados si la AV del paciente permite esta discriminación.3 Recuerde volver a comprobar la potencia del cilindro con cualquier cambio significativo en el eje del cilindro.

Un examen más detallado de varios casos ayudará a ilustrar las ventajas de refractar con un retinoscopio y una montura de prueba. Estos casos también pondrán de relieve las técnicas no convencionales de comprobación de la AV utilizadas para ayudar a la refracción subjetiva.

Caso 1: Patología significativa

Un etíope de 81 años que no sabe leer y no habla inglés se presenta con un historial de visión reducida. A través de un intérprete, nos enteramos de que no ha podido ver para ninguna tarea de visión cercana durante nueve o diez años. Afirma que le dijeron que tenía degeneración macular y cataratas y que le informaron de que no se planteara la posibilidad de operarse de las cataratas debido a su degeneración macular porque limitaría sus posibilidades de mejorar la visión.

Cuando no es posible cuantificar la agudeza visual de entrada, los médicos pueden utilizar las tarjetas Teller.

Dado que este paciente no puede leer, la prueba de AV se realizó mediante el emparejamiento con los símbolos de Lea. La agudeza no corregida midió 1/100 (20/2000) OD, 0,5/1000 (20/4000) OS y 1/100 (20/2000) OU. La agudeza cercana midió 30M a 1’ (1M es equivalente al tamaño del papel de periódico).

El paciente afirma que le gustaría tener una mejor visión de cerca, que no podía mejorar con una corrección de gafas. Además, no era posible mejorar su visión de cerca utilizando dispositivos de aumento ópticos o electrónicos. Además de las cataratas y la degeneración macular, el examen clínico reveló queratopatía de gotas climáticas y pseudoexfoliación con presiones normales.

En un esfuerzo por mejorar el funcionamiento visual general de este paciente y su calidad de vida, se realizó una cirugía de cataratas con la colocación de una LIO seguida de una queratoplastia penetrante para tratar la queratopatía de gotas climáticas del ojo derecho.  La AV no corregida mejoró en el ojo derecho tras estos procedimientos hasta 1/80 (20/1600).

El siguiente paso fue refractar al paciente para obtener la mejor corrección visual. Debido a que el paciente no podía fijar para una evaluación precisa de la autorefracción, utilizamos la retinoscopia para encontrar que era plano -5,00 x 083 con una agudeza resultante de 2/63 (20/630) y 6,4M @ 6”. Esto supuso una mejora de 3 veces en la visión de lejos en comparación con su visión antes de la cirugía de cataratas. No se encontró ninguna mejora en la visión de cerca con ninguna corrección de lectura potenciada. Sin embargo, el paciente estaba muy contento con la mejora de la visión de cerca que tenía cuando recibió sus gafas monofocales, que era su principal objetivo.

Caso 2: Baja visión

Un hombre de 48 años que no habla se presentó para ser evaluado con un historial de autismo y miopía alta, así como un desprendimiento de retina en su ojo derecho hace 20 años. Fue operado de cataratas con una LIO hace 15 años, que se dislocó 10 años después, dejándolo funcionalmente afáquico en su ojo derecho. El ojo izquierdo es anoftálmico y el paciente no tiene gafas. Fue remitido a una evaluación por su centro asistencial para determinar el nivel actual de capacidades visuales para la programación y las expectativas adecuadas.

Un conjunto de marcos de prueba es imprescindible cuando se trabaja con pacientes que no se desenvuelven bien con un foróptero.

Dado que no fue posible cuantificar la agudeza visual de entrada, utilizamos la agudeza visual preferente de Teller. La agudeza de Teller determinó que el paciente era capaz de ver preferentemente hasta la tarjeta de 0,86 ciclos por centímetro a una distancia de trabajo de 50 cm. Esto equivale a una agudeza Snellen de 20/800. Con este nivel de agudeza, no era capaz de ver el objetivo de fijación en el autorrefractor. En la retinoscopia se encontró una esfera de

+6,75D.  Esto mejoró la agudeza de Teller a 1,6 ciclos por centímetro (~20/400). Al paciente se le prescribió un Rx de visión única para ver si le ayudaba con sus actividades de la vida diaria, incluyendo su capacidad para ver el lenguaje de signos y con las interacciones sociales. Un mes después de que el paciente recibiera sus nuevas gafas, su centro de atención informó de que las usaba a diario. Observaron que era más consciente de su entorno desde el punto de vista visual y que ya no necesitaba utilizar el lenguaje de signos de mano a mano.