By Mark E. Wilkinson, OD, and Khadija S. Shahid, OD, MPH

(Este artículo fue traducido y editado con autorización del grupo Jobson Healthcare Information)

PARTE 2

Caso 3: Postoperatorio

Un varón de 58 años fue remitido por su especialista en córnea para una refracción tras un trasplante penetrante de córnea. Se observó un astigmatismo severamente irregular mediante queratometría y los resultados de la autorefracción fueron inconsistentes. La agudeza no corregida era de 10/160-2. En la retinoscopia se encontró +3,50 -9,75 x 162. La refracción manifiesta encontró +3,75 – 10,25 x 161, lo que mejoró la visión de lejos a 20/50-2+1. Basándose en su excelente potencial visual con cilindro alto, se le retiraron las suturas interrumpidas restantes. La evaluación refractiva de seguimiento, un mes más tarde, encontró una esfera de +0,50D con una agudeza resultante de 20/40-2+2.

Caso 4: Limitaciones físicas

Una mujer de 67 años con escoliosis severa presenta como queja principal su incapacidad para leer con los lentes bifocales que le han sido recetados recientemente. Se desplaza en silla de ruedas y no puede levantar la cabeza sin ayuda debido a la curvatura de la columna. La agudeza visual corregida era de 20/25 OD y 20/20 OS. La agudeza de cerca a través de su corrección actual de gafas era de 2,5 M de texto impreso continuo a 18”. Como esta paciente sólo podía mirar hacia abajo, estaba claro que no podía utilizar la parte bifocal de sus gafas. Con su corrección de lectura en una montura de prueba, podía leer con facilidad texto impreso continuo de 0,5 M y el periódico. Dadas sus limitaciones físicas, se le cambiaron las lentes bifocales por dos lentes monofocales, una para lejos y otra para cerca. Con las lentes monofocales de lectura, pudo reanudar la lectura con facilidad.

Los clínicos deben utilizar técnicas de refracción estándar cuando realicen una refracción con montura de prueba en un paciente con visión normal.

Caso 5: Limitaciones mentales

Una mujer de 76 años con enfermedad de Alzheimer se presentó para ser evaluada tras la pérdida de sus gafas en su centro asistencial. Inicialmente, se pensó que debido a su bajo funcionamiento secundario a la enfermedad de Alzheimer, no necesitaba gafas. Sin embargo, se observó que, desde el punto de vista funcional, su deambulación era mucho peor desde que había perdido las gafas. Además, tenía más dificultades para ver y comer.

Estas observaciones motivaron su remisión a una evaluación para ver si había una prescripción beneficiosa. A lo largo de su visita, se mostró desatenta, cantó canciones infantiles y no respondió a ninguna forma de prueba de agudeza visual subjetiva u objetiva. La autorefracción no fue posible porque la paciente no se mantenía firme para determinar la graduación. Teniendo esto en cuenta, se realizó una retinoscopia para determinar una graduación provisional. Se realizó una segunda retinoscopia sobre esta Rx en un marco de prueba para refinar la esfera, el cilindro y el eje. La graduación final prescrita fue para hipermetropía y astigmatismo significativos y, por supuesto, presbicia. En el seguimiento se comprobó que había vuelto al nivel de referencia en cuanto a deambulación y capacidad para ver cuando comía con las nuevas gafas.

Caso 6:
Complicaciones congénitas

Un varón de 22 años con antecedentes de visión reducida secundaria a albinismo oculocutáneo de tipo II con nistagmo resultante se presentó con una queja de visión borrosa de lejos y de cerca. Había rechazado las gafas en el pasado, pero recientemente había notado una visión deficiente en tareas relacionadas con el trabajo. Por ejemplo, se quejaba de dificultades para identificar objetos lejanos y afirmaba que era incapaz de leer durante más de unos minutos sin una astenopía significativa. La AV a distancia no corregida era de 20/250 OD, 20/125-2 OS y 20/125-1 OU. De cerca, era capaz de leer texto impreso continuo de 0,63 M a 4”. Este paciente presentaba una posición anómala significativa de la cabeza con inclinación a la izquierda y posición con la barbilla hacia abajo. Tanto el foróptero como la autorefracción suponían un reto debido al aumento del nistagmo cuando tenía que colocar la cabeza en posición primaria. La refracción de prueba encontró +1.00 -2.50 x 035 OD con visión mejorada a 20/125 y +1.00 -2.00 x105 con visión mejorada a 20/100 OS. Con una adición de 4,00D, el paciente podía leer texto continuo de 0,50M durante largos periodos de tiempo, de forma cómoda y eficaz.

Para las personas con nistagmo, recuerde empañar el ojo no examinado añadiendo más para disminuir la visión de dos a tres líneas en ese ojo. Se trata de una alternativa mejor que la oclusión, ya que tapar un ojo puede aumentar significativamente la amplitud del nistagmo, su frecuencia o ambas. Además, las investigaciones demuestran que la corrección del error refractivo, especialmente cuando es significativo, puede ser uno de los tratamientos más eficaces para la discapacidad visual secundaria al nistagmo.4 Una refracción cuidadosa y precisa tiene el potencial de mejorar la función visual de los pacientes con nistagmo tanto adquirido como congénito más que otras intervenciones terapéuticas, incluidas la cirugía, la medicación y el prisma.⁴

Utilizando un cilindro cruzado de Jackson, los clínicos pueden encontrar el mejor eje cilíndrico y potencia de un paciente durante el encuadre de prueba.

En el caso de los pacientes con patologías que dificultan la determinación del defecto refractivo mediante autorefracción o con un foróptero, los clínicos pueden recurrir a la retinoscopia de eficacia probada. Por lo tanto, el mantenimiento de sus habilidades de retinoscopia y refracción con montura de prueba puede marcar la diferencia en su capacidad para ayudar a todos sus pacientes a ver lo mejor posible.

Utilice la refracción con montura de prueba cuando la agudeza visual sea de 20/50 o peor, o si las técnicas de refracción habituales no dan resultado. Para muchos pacientes con problemas de visión, la única intervención necesaria para mejorar su funcionamiento visual es la prescripción de gafas adecuadas.

La Dra. Shahid es profesora clínica adjunta en el departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa, donde ofrece rehabilitación visual y atención oftalmológica primaria.

El Dr. Wilkinson es profesor clínico del departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa. También es director del Servicio de Rehabilitación Visual de la institución.