Por :Tina Douroudian, OD

(Este artículo fue traducido y editado con autorización  del grupo Jobson Publishing)

Cada año, más niños se vuelven miopes a edades más tempranas, lo que hace que el control de la miopía sea cada vez más importante. Ahora hay tres tratamientos disponibles en los EE. UU.: atropina en dosis bajas, ortoqueratología y lentes de contacto blandas de doble enfoque y EDOF (los anteojos de próxima generación no están disponibles actualmente en los EE. UU.). Pero, ¿Qué deben hacer los especialistas de la visión cuando un paciente necesita más de uno de ellos? ¿Cuáles son los protocolos para la terapia combinada? ¿Y cómo determinamos no solo quién debe recibir la terapia combinada sino también cuándo?

Dirijo el manejo de la miopía en Arlington Loudoun Pediatric Ophthalmology. Esta práctica tan concurrida me presenta una variedad de casos desafiantes, por ejemplo, un niño de 5 años que aumenta 1,00 D cada tres meses, o miopía infantil (¿funcionan nuestros métodos conocidos de control de la miopía para ellos?), o niños cuyos ojos simplemente no responden de la manera que esperamos. Como resultado, he buscado determinar las mejores prácticas para la terapia combinada.

Definición de terapias combinadas

Esto es lo que categorizo ​​como terapias duales o combinadas:

Atropina en dosis bajas y lentes de contacto blandas de doble enfoque y EDOF

Atropina en dosis bajas y ortoqueratología

Atropina en dosis bajas y anteojos para el control de la miopía (obtenidos fuera de los EE. UU.)

Aconsejo a todos los pacientes que realicen cambios en su estilo de vida, como reducir el tiempo frente a la pantalla, una higiene adecuada en el trabajo y un mayor tiempo al aire libre, por lo que no considero estos tratamientos adicionales. Para mí, estos cambios son similares a beber más agua: todos deberían hacerlo.

Adopción de un protocolo para la terapia combinada

Con esas consideraciones en mente, este es mi protocolo para el tratamiento dual:

En una visita inicial al consultorio, medimos la longitud axial de los pacientes en riesgo de desarrollar miopía o de aquellos que ya la padecen. Determinamos el percentil de longitud axial del paciente, lo que me ayuda a evaluar su nivel de riesgo de miopía altamente progresiva. Los pacientes por encima del percentil 95 tienen más probabilidades de requerir una terapia combinada, aunque utilizaremos información adicional para determinar si finalmente la recibirán.

Los pacientes con otros factores de riesgo importantes (como tener un hermano o padres con miopía altamente progresiva o un patrón de aumentos pronunciados de la miopía en un corto período de tiempo) también me alertarán sobre la necesidad de una posible terapia combinada.

Rara vez comienzo con una terapia combinada a menos que tenga evidencia clínica de que la miopía de un paciente es altamente progresiva y es poco probable que se pueda controlar bien con una monoterapia.

Después de esta visita inicial, comenzaremos con la opción de tratamiento preferida y haremos un seguimiento trimestral. Si en los primeros tres a seis meses, con un buen cumplimiento del paciente, se hace evidente que el tratamiento no es suficiente para controlar la miopía del paciente, como se evidencia por un aumento mayor de lo esperado en la longitud axial y/o un cambio significativo en la refracción ciclopléjica, entonces hablamos de un tratamiento dual.

¿Cuáles son los cambios normales en la longitud axial?

Sabemos que, al igual que el resto de sus cuerpos, los ojos de los niños están destinados a crecer; la miopía es simplemente un problema de crecimiento demasiado rápido de los ojos. El crecimiento normal del ojo, o crecimiento fisiológico, es de aproximadamente 0,1 a 0,2 mm al año, y los niños más pequeños crecen más rápido. Si los ojos de un niño crecen al ritmo de crecimiento fisiológico, esto debería corresponder a un aumento mínimo o nulo de la miopía. Supongamos que los ojos de un niño están cambiando técnicamente a ese ritmo, pero aún así tiene un aumento significativo de la miopía. En ese caso, eso probablemente indica un control deficiente de la miopía y la necesidad de un tratamiento combinado.

En el caso de los pacientes que no pueden o no quieren elegir una forma óptica de tratamiento de la miopía, también he tenido cierto éxito añadiendo dos gotas de atropina en dosis bajas con un intervalo de cinco minutos. (Vea más abajo “¿Qué concentración de atropina es mejor?”)

¿Qué nos dicen los estudios?

La mayoría de los estudios sobre el tratamiento de la miopía se centran en la monoterapia. Sin embargo, el campo del tratamiento de la miopía ha explotado en los últimos años y hay cada vez más pruebas de que las terapias combinadas pueden retrasar la progresión de los casos. Es probable que la menor tasa de estudios de tratamientos combinados esté relacionada con la falta de protocolos establecidos para identificar quién tiene el mayor riesgo de necesitar tratamientos combinados y, por lo tanto, quién debería (y quién no) participar en ensayos clínicos. De manera similar, pocos ensayos incluyen pacientes con cantidades significativas de astigmatismo a pesar de la enorme necesidad clínica de estudios significativos que los involucren.

Estos estudios1-4 demostraron un efecto mejorado en la elongación axial con la combinación de ortoqueratología y atropina al 0,01%. Aún se necesitan datos a largo plazo para identificar si el efecto sobre la elongación axial se mantiene más allá de los dos años y después de la interrupción del tratamiento.

En el caso de los pacientes que respondieron mal a la ortoqueratología, Chen et al.5 determinaron en su estudio de tres años que añadir atropina no tenía ningún beneficio adicional.

Los estudios que revisaron la combinación de lentes de contacto multifocales blandas y atropina mostraron resultados menos prometedores.6 Pero aumentar la dosis desde el 0,01% puede ser útil, ya que sabemos en otros ensayos que la atropina al 0,01% no fue mejor que un placebo para frenar la miopía.7 Como anécdota, el uso de atropina al 0,025% o al 0,05% en combinación ha sido exitoso, y algunos de mis casos más complicados requirieron terapia dual.

Se necesitan más estudios, especialmente en niños estadounidenses, para evaluar el enfoque de combinación para lentes para anteojos de control de la miopía. Dos estudios demostraron efectos aditivos de la atropina al 0,01% con anteojos de control de la miopía de estilo DIMS (Defocus Incorporated Multiple Segments), aunque se informaron diferentes niveles de eficacia. Estos ensayos reclutaron poblaciones europeas y asiáticas, respectivamente.8,9

¿Qué concentración de atropina es mejor?

Basándome en la investigación disponible, generalmente defiendo una concentración de atropina superior al 0,01 % para monoterapia o terapia combinada. Cuando utilizo atropina como monoterapia, selecciono casi exclusivamente el 0,05 %. Sin embargo, cuando se utiliza en regímenes combinados, hay motivos para creer que una concentración menor de atropina puede seguir siendo eficaz, por lo que normalmente empiezo con el 0,025 % si la atropina es la terapia secundaria.

En conclusión, el tratamiento de la miopía es un campo de investigación en rápida expansión con muchos matices y consideraciones clínicas. Tenemos mucho trabajo por hacer a la hora de diseñar los protocolos de tratamiento perfectos para el tratamiento de la miopía, pero los pacientes que ocupan nuestras sillas no pueden esperar a que sea “perfecto”. Estos niños necesitan nuestras mejores opciones de tratamiento disponibles ahora. Permitir que su miopía progrese mientras realizamos más investigaciones no es suficiente.