Laura Castillo, Yulieth Cerquera, Angie Peñuela, Valeria Vergara

Estudiantes de Optometría X semestre

Universidad El Bosque

Introducción

Existe amplia evidencia sobre los efectos de la COVID-19 en la salud humana, siendo un tema de gran relevancia actual. Se sabe que el COVID-19 es causado por un coronavirus reciente, el SARS-CoV-2 de Wuhan, China (1), que posteriormente se expandió y propagó a nivel mundial con una sintomatología similar a un cuadro febril como rinorrea, disnea, tos e incluso vómito, generando así un estado de alerta máxima por el número de muertes relacionadas a este virus (2).

La difusión de la COVID 19, ha afectado diversidad de procedimientos quirúrgicos, entre ellos el trasplante corneal pues, por su variabilidad de contagio en relación a los órganos diana, suele replicarse de una manera rápida (3), ya que el SARS COV-2 infecta la célula a través del receptor ACE2 al cebar la proteasa celular usando serina proteasa 2 transmembrana (TMPRSS2) (4). Por tanto, el propósito de este estudio es identificar la literatura actual que se tiene frente al manejo de los trasplantes corneales y la probabilidad de contagio por COVID 19 después de la intervención.

Generalidades de la replicación COVID-19 en la superficie ocular

Un estudio de inmunohistoquímica demostró que receptores de la entrada viral Integrina (DC-SIGN), enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE2) y TMPRSS2, son receptores para entrada y presencia viral, tanto en el anillo limbal, como en la conjuntiva bulbar y córnea central. Además, se encontró una inmunotinción positiva en epitelio corneal y limbal, en células caliciformes conjuntivales, estroma y endotelio, que al compararlo con la inmunotinción positiva de las enzimas y receptores que se encuentran tanto en el sistema respiratorio como digestivo fueron similares, confirmando así la posibilidad de encontrar el virus en tejidos del globo ocular (5).

Asimismo, en un estudio realizado en el año 2020, se detectó la expresión de ARNm para ACE2 en el epitelio y endotelio corneal; sin embargo, la cantidad encontrada fue entre 5 y 20 veces menor que en otros tejidos examinados como testículos, intestino delgado y corazón; y que el nivel medio de expresión de ARNm y TMPRSS2 en cada tejido ocular fue de 0.6%, comparado con el 1.2 al 1.4 % de otros tejidos afectados de manera más directa por la COVID 19, como la cavidad nasal y el parénquima pulmonar, lo que desestima la significancia de infección por SARS COV -2 en los tejidos
oculares (6).

Situación actual del trasplante

Actualmente, existe reducida evidencia científica sobre el contagio por medio de trasplantes ya que se ha demostrado que no se llevan a cabo en casos de sospecha o confirmados como positivos de la COVID-19, debido al desconocimiento del riesgo de transferir la enfermedad por medio de estos tejidos y la prioridad que se da a los sujetos positivos (7), además, se ha evidenciado que se asocia con conjuntivitis, siendo este un factor que influyó en la reducción de los trasplantes corneales (8).

Se ha identificado que en las células epiteliales de córnea y conjuntiva existe la presencia de SARS-CoV-2 el cual expresa la enzima convertidora de angiotensina II (ACE2) en comparación con los injertos de córnea de donantes post mortem sin infección por SARS-CoV-2, además, se menciona que a pesar de que el tejido ocular se ha asociado a conjuntivitis no se ha demostrado la infección por COVID postrasplante ya que este tejido es sometido a limpieza por medio de agentes biocidas que aseguran la no permanencia del virus en estas estructuras (8).

Manejo profiláctico de tejido ocular antes del trasplante

La afectación por la COVID 19 ha retrasado varios procedimientos quirúrgicos por la manera como llega a infectar a las personas, pero, Franch y colaboradores en su estudio demuestran que los procedimientos quirúrgicos se pueden llevar a cabo con medidas rigurosas y teniendo en cuenta que la superficie corneal debe ser estudiada y previamente desinfectada para reducir el riesgo de contagiar COVID 19 en el sujeto que recibirá el trasplante corneal (9).

En efecto, el manejo profiláctico de varios estudios menciona, que los aditivos antimicóticos de Optisol-GS, como la anfotericina, limitan el crecimiento de colonias de hongos, en particular las de
Candida Especie, una de las causas más frecuentes de infecciones fúngicas postrasplante de córnea. El glicerol tiene características antimicrobianas debido a su papel como agente deshidratante y, por lo tanto, es más potente en la conservación a largo plazo (4). Por otra parte, en el diagnóstico de rutina de los bancos corneales, el medio de cultivo corneal siempre se examina para detectar contaminación bacteriana y micótica Las córneas generalmente se mantienen en cultivo a una temperatura de 31 a 37 ° C. El medio utilizado suele ser “Medio Esencial Mínimo” y la adición de suero fetal bovino y antibióticos / antimicóticos (6).

Por otra parte, Kevin H y et. en su estudio de cohorte menciona que hubo una positividad menor en las estructuras corneales anteriores que en las posteriores, pues 4 de los 5 que salieron positivos en el endotelio corneal tuvieron resultados negativos en el epitelio corneal. Por tanto, actualmente requiere una doble exposición de povidona yodada a toda la superficie del tejido ocular durante la preparación del donante. La exposición de la superficie ocular a la povidona yodada durante la obtención del donante podría reducir la probabilidad de transmisión de COVID-19 si la infección por SARS-CoV-2 solo afecta la superficie ocular y no las otras capas de la córnea, incluido el endotelio (10).

Importancia del desarrollo de investigación del trasplante corneal en tiempos de la COVID 19

Desde el comienzo de la pandemia varios estudios han hablado sobre el ojo como un posible foco de infección y de transmisión para la COVID 19, generando incertidumbre en los diferentes profesionales de la salud visual y asimismo en los centros de donación corneal, ya que la información e investigación sugeridas hasta el momento eran insuficientes y esto causaba preocupación en los empleados de los centros de trasplantes, ya que debían manipular un tejido posiblemente infectado, y en los sujetos por el temor a contagiarse  (6).

El trasplante corneal durante la pandemia según el Instituto Paul Ehrlich (PEI) y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), lugares importantes para los bancos de córneas alemanes y europeos, debido a sus investigaciones sobre las medidas necesarias de recolección, extracción y manipulación de tejido corneal, recomiendan como precaución no realizar procedimiento de donación en sujetos infectados o con sospecha de COVID 19 (8). Por esta razón, otros países latinoamericanos se vieron afectados, por ejemplo, en Brasil hubo una disminución de trasplantes corneales del 44.2% en los años 2019 al 2020 (11), y en México se limitó la demanda de donaciones elegibles para trasplantes en diferentes bancos de órganos (12).

Aclarado lo anterior, es de especial atención la importancia de las investigaciones respecto al trasplante corneal post-mortem, ya que la mayoría de estudios describen que no se sabe con certeza si el SARS COV- 2 podría estar en el tejido corneal post-mortem y si existe replicación del virus en el mismo, a pesar de la existencia de receptores cómo ACE2 (6). No obstante, se deben considerar los estudios existentes donde demuestran que se puede encontrar presencia del virus en las lágrimas, y membranas mucosas por lo que sigue siendo considerado una limitación para quienes requieren recuperación inmediata del tejido corneal (12).

Basados en lo anterior todas las investigaciones conducen, a que a pesar de ser un riesgo realizar el trasplante, no deben limitarse la realización de estos, teniendo en cuenta las medidas de precaución, y recolección, como las rutinas implementadas por algunos bancos corneales, que realizan hisopados conjuntivales y faríngeos, y estudios post-mortem con pruebas nasofaríngeas, que deben realizarse antes de liberar el tejido para trasplante, con el fin de estudiarlos bajo PCR polimerasa y tener un diagnóstico acertado y a tiempo, para mejorar la seguridad del trasplante (6) (12).

Importancia del trasplante corneal

Es de suma importancia conocer por qué los trasplantes corneales son tan necesarios. La ceguera corneal es una de las principales causas mundiales, donde aproximadamente 12.7 millones de personas necesita un trasplante corneal, para reemplazar partes afectadas de la córnea y de esta manera restaurar la visión y mejorar la calidad de vida de los sujetos, sin embargo la proporción de córneas disponibles es de 1 en 70, una proporción alarmante (4). Es por ello que la COVID-19 está siendo un factor determinante para que estas cifras no se vean afectadas, ya que la evidencia de la trasmisión corneal aún no se ha determinado, y por eso aún se limita su uso.

Es importante seguir las pautas de práctica establecidas para retomar el banco de ojos y realizar por lo menos las cirugías de emergencia sin correr el riesgo de transmisión de enfermedades y mantener a salvo a los sujetos receptores de este tejido (13). Además, se ha demostrado que el riesgo de transmitir el virus para el tejido ocular del donante es considerado bajo, añadido a esto, no se han notificado casos de transmisión de SARS-CoV-2, MERS-CoV o cualquier otro coronavirus a través del trasplante de tejido ocular humano, es por ello que se interroga la reducción de los trasplantes asociados a la pandemia y se incentiva al desarrollo de investigación relacionada al tema.

Rechazo del trasplante de córnea

Teniendo en cuenta que el ojo es un órgano con privilegio inmunológico que cuenta con una tasa de éxito mayor en trasplantes, se han presentado, aunque pocos, casos donde el contagio por SARS-CoV2 pone en peligro o provoca un rechazo de trasplante.

Bitton (2021), reportó el caso de una enfermera que presentó rechazo de queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), realizada en el año 2018. El sujeto reportó disminución de la agudeza visual, hiperemia conjuntival y precipitados queráticos granulomatosos en la superficie, al confirmar el resultado positivo de contagio de COVID 19 se diagnosticó rechazo del injerto, que fue tratado con corticoides tópicos e intravenoso (14). Por otro lado se informó del caso de 10 donantes donde se les realizo pruebas de hisopado a los 20 ojos, 15% de hisopados conjuntivales, 25% de hisopados endoteliales y 15% de hisopados vitreos, que arrojaron presencia del SARS-CoV2, probando así la posibilidad de encontrar infección en ojos donados (10).

Asimismo, Singh (2021), reportó el caso de un hombre de 32 años que tras contagiarse con el virus tuvo un rechazo de trasplante realizado hace 6 años al presentar disminución de la agudeza visual, ampollas epiteliales, además de edemas epiteliales y estromales. Adicionalmente resalta que en etapas avanzadas del virus hay destrucción tisular generalizada y una posible falla multiorgánica que se atribuye a una “tormenta de citocinas”, y afirmó que el estar infectado de COVID 19 es un factor que aumenta la posibilidad del rechazo de trasplante corneal ya que activa procesos proinflamatorios que afectan el éxito del procedimiento (15). Todos estos reportando un vínculo entre el rechazo del trasplante de córnea y el contagio de virus SARS- CoV 2.

Conclusión

Es de gran relevancia la profilaxis antes de ser trasplantada la córnea por medio de agentes biocidas, para minimizar el riesgo de infección y rechazo del tejido corneal. Además, incentivar el desarrollo de investigación en donación de córneas, ya que debido a la limitada información han sido reducidos estos procedimientos, los cuales son de suma importancia para aquellos que requieran de un donante; la literatura sobre trasplante corneal es escasa, aun así, estudios basados en evidencia demuestran la presencia de virus en la córnea. Sin embargo, no existe un consenso probado con una muestra importante que represente una conclusión válida.

Agradecimientos: A la Dra. Diana Rey por la corrección de estilo y motivación por escribir.

Referencias:

Majumder J, Minko T. Recent Developments on Therapeutic and Diagnostic Approaches for COVID- 19. AAPS J [Internet]. 2021;23(14). Available from: https://doi.org/10.1208/s12248-020-00532-2

Valdés MÁS. Severe acute respiratory infection (COVID-19): An imminent threat. Rev Habanera Ciencias Medicas. 2020;19(1):1–5.

Armenti ST, Ballouz D, Mian SI. Updated safety precautions and guidance on eye banking procedures during the coronavirus disease 2019 pandemic. Curr Opin Ophthalmol. 2021;32(4):338–42.

Moshirfar M, Odayar VS, McCabe SE, Ronquillo YC. Corneal donation: Current guidelines and future direction. Clin Ophthalmol. 2021;15:2963–73.

Roehrich H, Yuan C, Hou JH. Immunohistochemical Study of SARS-CoV-2 Viral Entry Factors in the Cornea and Ocular Surface. Cornea. 2020;39(12):1556–62.

Schnichels S, Rohrbach JM, Bayyoud T, Thaler S, Ziemssen F, Hurst J. Can SARS-CoV-2 infect the eye?—An overview of the receptor status in ocular tissue. Ophthalmologe. 2020;117(7):618–21.

Domínguez-Gil B, Coll E, Fernández-Ruiz M, Corral E, del Río F, Zaragoza R, et al. COVID-19 in Spain: Transplantation in the midst of the pandemic. Am J Transplant. 2020;20(9):2593–8.

Idrissi MO, Baudoin JP, Chateau AL, Aherfi S, Bedotto-Buffet M, Latil A, et al. Presence of SARS-CoV-2 in a cornea transplant. Pathogens. 2021;10(8):1–6.

Franch A, Fasolo A, Carraro P, Favarato M, Birattari F, Leon PE, et al. Corneal transplantation during the COVID-19 pandemic: An operational guide. Eur J Ophthalmol. 2021;

Wan KH, Chow VWS, Lam DSC. Risk of SARS-CoV-2 Transmission via Corneal Transplant from Donors with COVID-19. JAMA Ophthalmol. 2021;139(8):922–3.

Xavier JMRP, Jesus TD de, Andrade M da C, Rezende AJB de, Santos KM dos, Ambrósio B da M, et al. Comparação entre o número de transplantes de órgãos sólidos e tecidos realizados no brasil durante o primeiro semestre de 2019 e 2020 / Comparison between the number of solid organ and tissue transplants performed in brazil during the first half of 2019 and 2020. Brazilian J Heal Rev. 2021;4(2):6214–23.

Tello-Medina RI,  Verdiguel-Sotelo K. Consideraciones para la donación y trasplante de tejido ocular en México durante la pandemia de COVID-19. Rev Mex Traspl. 2020;9(S2):216–21.

Pandey AK, Mudgil N, Wadgave Y, Mishra SS. Corneal transplantation during COVID-19 pandemic: need for special considerations—A live review. AIMS Public Heal. 2021;8(2):186–95.

Bitton K, Dubois M, Courtin R, Panthier C, Gatinel D. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK) rejection following COVID-19 infection: A case report. Am J Ophthalmol Case Reports [Internet]. 2021;23:101138. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajoc.2021.101138

Singh G, Umang M. Acute graft rejection in a COVID-19 patient Co- incidence or casual association? Indian J Ophthalmol. 2021;69(4):985–6.