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Qué hacer si te enfrentas a una quemadura química corneal

Generalmente se habla de que los traumas oculares, ya sean perforantes o contusos, son una de las urgencias a nivel ocular que deben tratarse con prontitud, debido a que generan disminución de la visión y una inconformidad significativa al paciente.


María Fernanda Cárdenas Rico

Diego Alejandro Castañeda Núñez

Estudiantes Optometría VIII Semestre

Universidad El Bosque

Generalmente se habla de que los traumas oculares, ya sean perforantes o contusos, son una de las urgencias a nivel ocular que deben tratarse con prontitud, debido a que generan disminución de la visión y una inconformidad significativa al paciente. Sin embargo, las quemaduras oculares presentan una gran importancia debido a su alta probabilidad de generar un daño irreversible, como una opacificación corneal parcial o total, perforaciones y deformaciones del globo ocular, anomalías del iris y pupila, entre otras; si no se lleva a cabo un tratamiento oportuno e inmediato, por lo que se sugiere estas lesiones tengan siempre una alta prioridad de atención.     

Las lesiones químicas en el ojo constituyen una urgencia en la cual el tratamiento debe ser inmediato y donde la atención efectiva tiene una mayor oportunidad de prevenir la pérdida visual (1). Este tipo de lesiones, particularmente las quemaduras por álcali, se encuentran dentro del tipo más devastador de trauma ocular.

Por otro lado, si la córnea se ve afectada por un agente ácido, este se combina con sus proteínas por lo que el daño resulta ser muy mínimo. A diferencia de los álcalis, los cuales tienen la capacidad de atravesar la córnea y afectan al iris, el cristalino y estructuras más profundas, generando un daño mucho mayor (2).

Las quemaduras químicas en el ojo resultan ser comunes, éstas se presentan principalmente en entornos industriales, y constituyen una emergencia ocular. Se puede producir una quemadura con la exposición del ojo a cualquier químico, sólido, líquido o aerosol (3).

Las potentes sustancias alcalinas o ácidas contenidas en estos productos causan lesiones por quemaduras. En los accidentes se van a ver involucrados los materiales industriales que se encuentran en el lugar ya que estos predisponen a quemaduras oculares si no se cuenta con el equipo de protección pertinente para la realización de la actividad (3).

Quemaduras por álcalis

Los álcalis atraviesan la córnea y llegan al iris, cristalino y estructuras más internas, por lo que el daño que ocasionan es mayor (4). Las lesiones con agentes alcalinos tienden a producir una lesión a largo plazo mucho más grave y deben tratarse en forma específica. Esto es debido a que las sustancias básicas neutralizan los lípidos de las membranas celulares, lo que conduce a la disrupción, muerte celular y penetración rápida al ojo. Las quemaduras por álcali pueden ocasionar la formación de una membrana retrocorneal (4).

Producto

Químico

Lima

Carbonato de calcio o carbonato de magnesio

Yeso y Mortero

Hidróxido de calcio

Horno y desagüe (lejía)

Hidróxido de sodio o hidróxido de potasio

Fuegos artificiales y bengalas

Hidróxido de magnesio

Amoniaco (en agentes de limpieza y fertilizantes)

Hidróxido de amonio

Detergente para lavavajillas

Tripolifosfato de sodio

Tabla 1. Productos comunes que contienen álcali (5).

Quemaduras por ácidos

Las lesiones por ácidos afectan la superficie ocular y generalmente se detienen al combinarse con las proteínas de la córnea, por lo que su daño es limitado. Los ácidos dañan el ojo en el momento del contacto; los álcalis continúan dañando mientras no sean retirados del ojo. Los ácidos permanecen limitados en la superficie ocular, y producen mayor daño superficial que las sustancias alcalinas. Los ácidos tienden a coagular y precipitar las proteínas en el epitelio corneal y el estroma superficial, lo que limita y localiza la lesión. El daño también se limita por la acción neutralizadora de las proteínas tisulares de la córnea sobre la acción del ácido (5).

El ácido sulfúrico resulta ser la causa más común de lesión por ácido (3). En raras ocasiones estos van a producir lesiones graves, a menos que existan daños adicionales por lesiones térmicas o penetración de un cuerpo extraño en el ojo. Los ácidos que presentan metales pesados pueden penetrar y producir lesiones similares a las quemaduras alcalinas.

Producto

Químico

Limpiador de baños

Ácido sulfúrico (80%)

Fluido de la batería

Ácido sulfúrico (30%)

Limpiadores de piscinas

Hipoclorito de sodio o hipoclorito de calcio (70%)

Blanqueadores

Hipoclorito de sodio (3%)

Vinagre o esencia de vinagre

Ácido acético

Pulidores de vidrio, agentes de producción de silicona, agentes de eliminación de óxido.

Ácido fluorhídrico

Compuestos de procesamiento de alimentos y cuero.

Ácido clorhídrico

Tabla 2. Productos comunes que contienen ácido (5).

Signos y síntomas oculares

Dolor: El paciente puede experimentar desde sensación de cuerpo extraño hasta dolor significativo, acompañado de una disminución de su agudeza visual y blefarospasmo (6).

Los signos van a depender de la alteración ocular (6):

Grado I: Hiperemia conjuntival y defectos del epitelio corneal.

Grado II: Hiperemia y quemosis conjuntival con isquemia parcial del limbo esclerocorneal.

Grado III: Isquemia que afecta más de la mitad del limbo esclerocorneal. Puede haber opacidad corneal.

Lesiones en la córnea

Cuando se presenta una quemadura a nivel de la córnea, las células epiteliales basales migran desde el epitelio sano con el fin de cubrir la lesión y regenerar el tejido desde el borde del epitelio sano, esto sucede de la siguiente manera:

Las células epiteliales basales de los márgenes de la úlcera pierden sus hemidesmosomas y migran para cubrir el defecto. El recubrimiento definitivo se da por dos células muy importantes: las células transitorias y células madres limbares (7).

Cuando hay una destrucción de las células madre limbares, por la acción de mediadores químicos que se encuentran en el estroma y la ausencia de fibroblastos que producen factores de crecimiento de queratocitos, el epitelio conjuntival sufre una transformación recubriendo la córnea (7).

En el estroma corneal ocurre un fenómeno y es la degradación del colágeno, lo que va a producir la migración de polimorfonucleares (PMN) a la córnea. Éstos producirán leucotrienos, quimiotácticos para nuevos neutrófilos, y colagenasas que van a provocar la degradación enzimática del colágeno y, por tal motivo se genera la perforación corneal. El factor de crecimiento epitelial va a estimular a los queratocitos para que ellos formen un nuevo colágeno el cual será anómalo y este provocará una cicatriz blanquecina y consigo se desarrollarán fibrillas que van a producir una cicatriz y un posible astigmatismo irregular (7).

La mayoría de quemaduras oculares no requieren intervenciones quirúrgicas, y las tasas de morbilidad a largo plazo han sido reportadas tan bajas como en un 4.5%, exclusivamente bajo manejo médico. Los factores de riesgo asociados previamente identificados para las intervenciones quirúrgicas después de las quemaduras oculares han sido quemaduras de párpados profundos, quemaduras por llama, aumento de la gravedad de las lesiones corneales, edema periorbitario, pérdida visual en la presentación y queratitis (8).

La severidad de una quemadura química ocular dependerá del PH del químico, la duración de la exposición y la concentración del químico. Las quemaduras químicas son las únicas lesiones en las que la agudeza visual no es lo primero que se evalúa (9).

Manejo Clínico

Al enfrentarse a un globo ocular que sufrió daño por algún agente químico, el tratamiento debe hacerse lo más pronto posible, sin importar el origen de la lesión (haya sido por ácido o álcali). En la valoración inicial, solamente se identificará la existencia de algún trauma abierto adicional a la quemadura (10).

El objetivo del tratamiento es eliminar el agente causal por medio de un lavado ocular. Lo ideal para esto es el uso de la solución de Hartmann. En caso de no contar con ésta solución, se debe usar cualquiera que esté disponible, como la solución salina, agua limpia o agua inyectable (11).

Lavado ocular:

Inicialmente se debe aplicar anestesia tópica en ambos ojos, repitiendo esta aplicación cada 20 minutos. En el lavado, se deben retraer los párpados con el fin de eliminar cualquier partícula que se pueda alojar en el fondo de los sacos conjuntivales. El paciente debe mover continuamente sus ojos en todas las direcciones para que la limpieza se distribuya de manera uniforme sobre toda la superficie ocular (12).

Lavado ocular completo:

El tratamiento definitivo para una quemadura ocular comprende el uso de cuatro diferentes soluciones, en un periodo de treinta minutos, para así eliminar del todo el agente causal (13).

Posterior al lavado, los ojos deben ser evaluados de manera cuidadosa y meticulosa en búsqueda de cualquier residuo que pudiera volverse reservorio de la sustancia causal. Éstos residuos pueden alojarse en el fondo de los sacos conjuntivales, por lo que es necesario llevar a cabo una eversión palpebral para que sea retirados. Si se halla algún residuo químico, el lavado debe repetirse (13).

Tratamiento Farmacológico:

El objetivo del tratamiento cuando se presenta una quemadura química es restaurar el pH fisiológico del ojo lo más pronto posible. Si el pH superficial se restablece a la normalidad, el pH acuoso dentro del ojo recupera su normalidad en 30 minutos (3).

Se realiza instilación de proparacaína o tetracaína tópica con el fin de aliviar las molestias y facilitar la irrigación. Se debe sujetar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior con el fin de irrigar los fondos de saco. Cuando se presentan cuerpos extraños retenidos estos pueden elevar el pH de forma persistente; por lo se recomienda utilizar un aplicador humedecido en un anestésico tópico para arrastrar las partículas fuera de los fórnices conjuntivales (14).

Posterior a esto se realiza la exploración con una lámpara de hendidura. Es fundamental realizarla a todos los pacientes. El segmento anterior debe ser explorado con fluoresceína (14).

También es recomendable utilizar ciclopléjico como ciclopentolato al 0.5%, el cual es indicado para el manejo del dolor y la prevención de sinequias. Por el contrario, la fenilefrina se encuentra contraindicada, ya que puede generar isquemia hacia las estructuras más profundas (14). El objetivo del tratamiento cicloplejico es promover el crecimiento de células epiteliales lo más rápido posible. Se debe aplicar ungüento antibiótico tópico, como la eritromicina o la tetraciclina (3).

Se debe realizar la toma de la presión intraocular, y en el caso de estar elevada; se debe tratar con inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos. No es recomendable usar corticoides debido a que inmunosuprimen la córnea, impidiendo así su reparación (14).

Adicionalmente, se utiliza Ácido ascórbico y lágrimas artificiales, en cuanto al ácido ascórbico se emplea tanto en colirio como por vía sistémica el cual va a inhibir la producción de lactato tóxico en la córnea, cámara anterior, cristalino e iris, así como la producción de la superóxido dismutasa (15). Este es un agente que genera radicales libres y finalmente las lágrimas artificiales son de gran importancia en el proceso de cicatrización y regeneración epitelial. Son protectoras y estimulantes de la membrana basal, el limbo y en general para toda la superficie ocular. Su regeneración epitelial dependerá del estado productivo y de la calidad de la lágrima (15).

Conclusiones y recomendaciones:

Las lesiones corneales por ácidos y álcalis son probablemente unas de las urgencias oculares de mayor importancia, debido a su capacidad de generar daños irreversibles con mucha facilidad si no es pronta su atención. La principal complicación de una quemadura por químicos es la penetración del agente al interior del globo ocular. Sustancias líquidas, como el amonio, son de rápida absorción por la superficie ocular, por lo que tienen más facilidad de penetrar al interior del ojo, característica que se debe tener en cuenta junto a la composición del agente que generó la lesión para así llevar a cabo y cuanto antes el manejo más adecuado.

Agradecimientos: A la Dra. Diana Rey docente de la Universidad El Bosque por la corrección de estilo y motivación hacia la redacción de textos científicos.

Referencias Bibliográficas:

Lusk PG. Chemical Eye Injuries in the Workplace: Prevention and Management. Workplace Health & Safety 1999 Feb;47(2):80-87.

Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sangwan VS, Vajpayee RB. Treatment of acute ocular chemical burns. Surv Ophthalmol 2018 April 01;63(2):214-235.

Spector J, MD, Fernandez, William G., MD, MPH. Chemical, Thermal, and Biological Ocular Exposures. Emergency Medicine Clinics of North America 2008;26(1):125-136.

Struck HG, Heichel J. Lacrimal Stenosis after Chemical and Thermal Ocular Burns. Klin Monbl Augenheilkd 2019 September 01;236(9):1103-1106.

Kaiser P, Friedman N, Pineda II R. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology. 4th ed.: Elsevier Health Sciences; 2014.

Pastor Maria, Ruiz Alejandra, Mato Silvia, Gonzalez Helena. Causticaciones oculares químicas: A propósito de un caso. 2019.

Márquez-de-Aracena R, Montero-de-Espinosa I, Muñoz M, Pereira G. Subconjunctival application of plasma platelet concentrate in the treatment of ocular burns. Preliminary results. Archivos de la Sociedad Espanola de Oftalmologia 2007 Aug;82(8):475.

Klifto KM, Elhelali A, Gurno CF, Seal SM, Asif M, Hultman CS. Acute surgical vs non-surgical management for ocular and peri-ocular burns: a systematic review and meta-analysis. Burns & trauma 2019;7(1):25.

Hernan Ocampo H, Contreras JC, Martinez A, Augusto Amaya C, Bonilla-Escobar FJ. Quemaduras oculares en un centro de referencia oftalmologica de Santiago de Cali, Colombia. Colombia Medica 2008 Jul 1,;39(3):210.

Haring RS, Sheffield ID, Channa R, Canner JK, Schneider EB. Epidemiologic Trends of Chemical Ocular Burns in the United States. JAMA Ophthalmol 2016 October 01;134(10):1119-1124.

Poon MW, Jiang D, Qin P, Zhang Y, Qiu B, Chanda S, et al. Inhibition of NUCKS Facilitates Corneal Recovery Following Alkali Burn. Sci Rep 2017 January 20;7:41224.

Wang F, Cheng J, Zhai H, Dong Y, Li H, Xie L. Correlation analysis of the clinical features and prognosis of acute ocular burns-exploration of a new classification scheme. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2020 January 01;258(1):147-155.

Steinemann A, Blaser F, Livny E, Baenninger P, Marti M, Gerber-Hollbach N, et al. Corneal Endothelial Decompensation after Ocular Chemical Burn: Description of a New Finding. Klin Monbl Augenheilkd 2019 April 01;236(4):371-376.

Johana Gonzalez Solis. Manejo de Quemaduras por Ácidos y Álcalis. Oftalmologia 2010.

Ryan Phan, MD, David J Smits, MD, Raul Velez-Montoya, MD. Trauma: Anterior Segment Injuries. 2015; Available at: https://www.aao.org/disease-review/anterior-segment-injuries. Accessed Mar 29, 2020.

Figura 1. Quemadura alcalina que demuestra lesiones corneales e inyección conjuntival el día del accidente (5).

Figura 2. Destrucción completa del tejido corneal 7 días después de la quemadura alcalina (5).

Figura 3. Procedimiento de lavado ocular Imágenes disponibles en: