Por. José María Plata Luque O.D.

Editor Clínico Revista 20/20 En Español

Mi correo: jplata@clatinmedia.com

Para completar las pautas para el examen subjetivo, me permito desarrollar la última entrega de las técnicas subjetivas monoculares para la afinación de la refracción. Estas abordan las siguientes técnicas a saber:

Cilindro Cruzado de Jackson (CC): Eje y valor cilíndrico

Prueba Bicromática Rojo-Verde: Valor esférico

Control de la acomodación: Valor esférico

Definitivamente, no es suficiente por las técnicas descritas anteriormente encontrar la optimización de los valores de esfera, cilindro y eje, sin acudir a la afinación de estos; por esta razón considero imprescindible complementar el examen convencional con las pruebas de afinación enumeradas.

Cilindro cruzado de jackson (cc)

Es conveniente realizar esta prueba con un optotipo mayor que la última línea de AV vista por el paciente, aproximadamente 3 líneas de AV inferior (si el paciente veía 0.8 utilizar 0.5) ya que los CC van a emborronar un poco la visión. También existen para su realización optotipos específicos en los proyectores de examen Figuras Nos.  1 y 2.

Figuras 1 y 2 Optotipos para Cilindro Cruzado

Consiste en un lente que tiene en uno de los meridianos principales una potencia negativa (0.25; 0.50; 1.00DP) e idéntica potencia, pero positiva en el otro meridiano. Para lograr esto, se talla una combinación esfero cilíndrica así:

• Para un CC de 0.25 se aplica una combinación de +0.25 (-0.50 x 90)
• Para un CC de 0.50 se aplica una combinación de +0.50 (-1.00 x 90)
• Para un CC de 0.75 se aplica una combinación de +0.75 (-1.50 x 90)

El CC mas común utilizado es el de ± 0.25 (Fig. No. 3) que  consiste en:

Combinación esf-cil: +0.25 (-0.50)

Línea o punto rojo: poder +0.25

Línea o punto blanco: poder -0.25

Genera en un emétrope: Astigmatismo igualmente mixto

Mango a 45° de los meridianos de poder

Genera dos posiciones al rotar, buscando generar:
ASTIGMATISMO IGUALMENTE MIXTO

Figura No. 3 Cilindro Cruzado de O.25

Figura No. 4 Circulo de Menor Difusión

 Cilindro ± 0.25: Encasillamiento

30° en 30°,15°en 15°, 5° en 5°

Si se usan caracteres (letras o números): escala de mejor AV (20/25)

Optotipo específicos: Rombo o círculo de puntos (Figs. Nos 1 y 2)

F

Figura No. 5 Forópter con Cilindros Cruzados

Afinación del eje cilindrico

Localizar el eje del cilindro con el que el paciente obtiene la mejor AV (Retinoscopía, test horario).

Ubicar el CC (cilindro cruzado) a 45º del eje propuesto, o que es lo mismo, con el mango del cilindro quede paralelo al cilindro de la gafa de pruebas o forópter.

Girar el CC 180º y preguntar al paciente en que posición ve mejor.

En la posición de mejor visión, girar el eje del cilindro corrector (gafa de pruebas o forópter) hacia el eje del CC con el mismo signo, por ejemplo, si el cilindro es negativo se moverá su eje en dirección hacia la marca roja y viceversa.

Cuanto más potente sea el cilindro, menor será la necesidad de girar el eje. Mover 5º si se trata de cilindros superiores a 1.00DP y 10º en cilindros más bajos.

Repetir los pasos 2 y 3 hasta que el paciente manifieste la misma o similar visión en las dos posiciones. Esto significa que los meridianos del CC se sitúan equidistantes del cilindro corrector del astigmatismo y por tanto producen la misma borrosidad.

Procedimiento (refracción con cilindro negativo)

Se alinea el eje del mango con el eje tentativo de la retinoscopía

Poderes a 45° del mango

Se rota en las dos posiciones (Figuras. 6 y 7)

Pregunta: ¿Dónde ve mejor?

Se rota el mango hacia el punto rojo

Figuras. Nos 6 y 7 Posición A y Posición B del Cilindro Cruzado

Afinación del valor cilíndrico

Una vez verificada la posición del eje, girar el Cilindro Cruzado de manera que coincida uno de los meridianos principales con el eje del cilindro corrector.

Girar 180º y preguntar en que posición ve mejor.

Si ve mejor en la posición del CC PUNTO ROJO es necesario añadir más potencia negativa (o disminuir positiva). Si por el contrario el paciente prefiere la posición del PUNTO VERDE O BLANCO es necesario disminuir negativos o añadir positivos.

El fin de la prueba consiste, en que el paciente verá igual de nítido (o borroso) en ambas posiciones.

Repetir en el otro ojo; en primer lugar la verificación del eje y después la potencia.

“Al igual que en el caso del test horario por cada 0.50 DP de cilindro estaría indicado modificar, al menos teóricamente, el esférico en 0.25DP en la dirección opuesta, es decir, si el cilindro aumenta en –0.50 DP a la esfera se la añadirían +0.25 DP.”

Procedimiento:

Se parte del valor cilíndrico de la retinoscopía

Se alinean los puntos con el Eje obtenido

Preguntar: ¿dónde ve mejor?

Si es rojo: se incrementa cilindro negativo

Si es blanco: se disminuye cilindro negativo

“Para lograr el control acomodativo, es necesario mantener sobre la retina un Equilibrio Meridional así:  por cada -0.50 de cil. adicionado se compensa +0.25 en la esfera o viceversa. Y así se logra mantener una equidistancia de los 2 meridianos principales en relación con la retina: se genera un astigmatismo igualmente mixto”

En resumen, la afinación del valor esférico se puede describir así:

Con el eje y valor cilíndrico determinados

Se ubica el CC con los puntos rojos a 90°

Se coloca una cruz de optotipo

Pregunta: ¿Cuál línea ve más negra?

Si es vertical: miope o miopizado

Si es horizontal: hipermétrope o hipermetropizado

VERTICAL: MIOPE O MIOPIZADO

HORIZONTAL: HIPERMETROPE O HIPERMETROPIZADO

Figuras Nos. 8 y 9 Afinación del valor esférico

Prueba bicromática

“La retina del ojo actúa como un prisma de refracción de la luz que dispersa los colores de la luz blanca, al cambiar la dirección de sus rayos, como ocurre con el arco iris. Este fenómeno es el que evalúa el test bicromático y se conoce como aberración cromática. Se puede utilizar para afinar los defectos de refracción más comunes, como la miopía y la hipermetropía”.

El funcionamiento del test bicromático, es el siguiente. Se verá que los rayos de luz que poseen mayor cantidad de energía tienen una mayor frecuencia y, por tanto, menos longitud de onda, cosa que hace que se refracten más (tienen un ángulo de desviación mayor). Los colores rojos y amarillos quedan menos desviados, ya que su trayectoria es más parecida a la que hubiera seguido la luz blanca si no si hubiera refractado. Por el contrario, los colores azules y verdes están más desviados, más inclinados con respecto de la luz blanca.”

“La luz verde es la que posee una mayor frecuencia (más energética), y por tanto, menor longitud de onda, que la luz roja. Consecuentemente la luz verde se refracta más, al tener un ángulo de desviación mayor. El lente positivo del ojo tiene más efecto en la luz verde, por lo que se enfoca en un punto más cercano al lente que el rojo. Si se enfocan únicamente esos dos colores, el enfoque del rojo queda siempre por detrás del verde.” Cuando el ojo es miope, el punto focal queda por delante de la retina. En este caso, los dos puntos focales, rojo y verde, quedan por delante de la retina. Pero, como hemos comentado, entre ellos, el verde queda por delante del rojo. Como la retina está por detrás de ambos, el enfoque rojo queda más cerca de la retina que el verde y, en consecuencia, la persona distingue mejor las imágenes sobre el fondo rojo (Figura No. 13)

Cuando el ojo es hipermétrope, ambos focos, rojo y verde, están por detrás de la retina. Pero, nuevamente, como el punto rojo siempre está por detrás del verde, estando el verde por delante del rojo, quedará más cerca de la retina y la persona, verá mejor sobre un fondo verde. Figs. 10, 11 y 12

Figuras. 10, 11 y 12 Interpretación de la prueba Bicromática (Rojo-Verde)

Figura No, 13 Prueba Bicromática con Bayly-Lovie

Instrucciones para realizar el test bicromático

Para realizar el test bicromático, sitúese a unos 4-6 metros de la pantalla. La prueba se realizará monocularmente, primero se realiza para un ojo y después para el otro, ocluyendo siempre el ojo no examinado. Se debe   utilizar con la corrección óptica obtenida (anteojos o lentes de contacto) para visión lejana.

“Tiene que percibir sobre qué fondo ve más nítidas las letras”

Resultados

Si ve igual de definidas las letras sobre los dos fondos, en principio, su corrección óptica está bien compensada. Si no utiliza anteojos y las ve igual de nítidas, es de suponer que no necesita corrección. Si utiliza corrección y, con ellas, las ve igual de nítidas, es de suponer que están bien formuladas.

Si ve más nítidas las figuras sobre fondo rojo, teóricamente le falta compensación con lente negativa, o sea, puede padecer miopía. En caso de que ya llevase graduación para corregirla, le faltaría miopía. Si es hipermétrope estaría hipercorregido.

Si ve más nítidas los caracteres sobre fondo verde, teóricamente le falta compensación con lente positivo, o sea que puede padecer hipermetropía. En caso de que ya llevase graduación para corregirla, le faltaría hipermetropía. Si es miope estaría Hipercorregido. En caso de observar las letras mas nítidas sobre fondo rojo, el paciente está miopizado, es decir si es miope le falta corrección y si es hipermétrope está sobrecorregido.

La prueba es muy poco confiable en:

• Pacientes jóvenes (Hiperacomodativos)
• Inaplicable por lo general en hipermétropes que no hayan tenido Rx. Optica de lejos
• Ideal en Contactología

Si el profesional no tiene experiencia suficiente en su aplicación, se corre el peligro que, en vez de afinar el valor esférico, se hipercorrija a los miopes o hipocorrija a los hipermétropes. Por esta razón debe usarse con cautela y saber seleccionar los pacientes candidatos para su aplicación

Control de la acomodación

El mayor error de afinación es no lograr el control de la acomodación y permitir que el paciente la active durante las pruebas descritas. Por lo tanto, debe acudir al masaje o su relajación con lentes positivos de valor bajo o alto (depende del caso) para evitar las hipocorrecciones hipermetrópicas. Se puede con las siguientes acciones

• Ocluir / desocluir
• Miopizar / desmiopizar en ±0.50
• Miopizar fuertemente ±2.00
• Afinación monocular con percepción binocular

Ocluir / desocluir: Algunos pacientes, con solo esta acción relajan su acomodación, facilitando la optimización del examen.

Miopizar / desmiopizar en 0.50: por el contrario, otros pacientes con la sola acción de adicionar +0.50 positivo logran la relajación de la acomodación y permiten optimizar la afinación sin necesidad de aplicar la prueba Bicromática.

Miopizar fuertemente con +2.00: Existen otros pacientes que solo con un fuerte emborronamiento se logra relajar la acomodación; esta técnica la han denominado Masaje de Acomodación y como su nombre lo indica permite controlar el valor de la acomodación que entorpece por un lado la optimización del valor esférico y por otra parte el riesgo de hipocorregir a los hipermétropes o hipermetropizar a los miopes.

Afinación monocular con percepción binocular: Esta última se realiza sin ocluir el ojo NO EXAMINADO, por el contrario, se penaliza con un valor positivo alto (por ej. + 3.00) y el otro ojo se afina el valor esférico con las técnicas habituales. Tiene una gran ventaja y es que por sinergia con el ojo emborronado fuertemente, permite relajar la acomodación del contralateral.

Referencias

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• EDWARDS Keith y HEWELLYN R. Optometría, Barcelona Masson- Salvat/93.
• ESKRIDGE, J.Boyd y otros Clinical Procedures in Optometry, J.B. Lippincott Company. Philadelphia,1992.
• GIL DEL RÍO, E. Optica Fisiológica. Barcelona, Toray. 1996.
• PLATA, JOSÉ. Experiencia clínica personal, Bogotá, 1973-2022
• BL JOHNSON, JS EDWARDS, DA GOSS, DK PENISTEN, Una comparación de tres pruebas subjetivas de astigmatismo y su fiabilidad entre examinadores,1996.

Webgrafía

• https://www.google.com/search?q=cilindro+cruzado+de+jackson&source=lnms&tbm
• https://www.google.com/search?q=cilindro+cruzado+de+jackson&oq=CILINDRO+CRUZADO&aqs
• https://longitudeonda.com/examen-visual-subjetivo-monocular-paso-paso/•https://www.google.com/search?q=PRUEBA+DEL+CIRCULO+HORARIO&tbm
• https://www.qvision
• https://prezi.com/rikdkfxygsyy/pruebas-subjetivas/
• http://www.optometriapps.xyz/2014/05/cilindros-cruzados-de-jackson.html?m=1
• https://www.google.com/search?q=test%20duocromo&tbm=isch&hl=es&tbs=isz:m&sa=X&ved=0CAMQpwVqFwoTCM
• Ckp_7AhVpyCkDHeCMDIYQ2-cCegQIABAA&oq=metodo+foggin
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• https://www.google.com/search?q=prueba+bicromatica&tbm=isch&ved=2ahUKEwiuypeTkKD-