José María Plata Luque O.D.

Editor Clínico de la revista 20/20 En Español

Primera parte

El Examen sujetivo se podría definir como: Una serie de procedimientos y técnicas aplicadas, con el propósito de determinar el estado refractivo ocular, combinando el análisis de los hallazgos objetivos con la respuesta del paciente (subjetivo). El objetivo de la refracción subjetiva es lograr, además del restablecimiento de la agudeza visual una visión clara, sencilla y binocular. La capacidad del profesional para mantener el control durante la refracción está directamente relacionada con la buena comunicación con el paciente.

Es indudable, que un examen subjetivo bien realizado, según se ha podido comprobar, es la prueba Gold standard o patrón de referencia para la formulación de una corrección óptica idónea.

La refracción subjetiva comienza después de la retinoscopía o auto refracción, que proporcionan una evaluación objetiva del error de refracción. Es posible comenzar con la prescripción anterior del paciente; sin embargo, esta es la forma menos deseable para comenzar, ya que no hay información objetiva sobre el error de refracción presente. Por lo tanto, lo mejor es determinar el error refractivo por retinoscopía y otra opción no tan confiable, con el resultado de una autorefractometría.

Ya sea que comience su refracción después de la retinoscopía o con los hallazgos de la auto refracción, primero, se deberá comprobar la agudeza visual de cada ojo, para lograr por lo menos una estimación tanto del estado refractivo como de la recuperación visual.

Dada la complejidad de la técnica y el sinnúmero de procedimientos, se abordara en tres ediciones que contemplarán lo siguiente:

• Agujero Estenopeico.
• Dominancia ocular y sensorial.
• Subjetivo monocular de lejos (OD y OI)
  • Examen sin retinoscopía de referencia.
    • Técnica de emborronamiento, Foggin o miopizante
  • Examen con retinoscopía o auto refractometría de referencia.
    • Determinación del eje y cilindro correctivo.
    • Determinación de la esfera.
  • Pruebas de afinación.
    • Cilindro cruzado de Jackson.
    • Prueba Bicromática, Rojo-Verde o Duocromo.
  • Subjetivo Binocular de lejos.
    • Pruebas de ecualización y balance binocular.
  • Subjetivo monocular de cerca (Adición para visión próxima).
    • Subjetivo binocular de cerca.

Agujero Estenopeico

Es técnicamente un oclusor o lámina negra con un pequeño agujero en el centro de 1 a 1.5 mm de diámetro, foto No 1A el cual se coloca delante del ojo del paciente mientras el otro se ocluye por completo, esto hace que el circulo de menor difusión que está en la retina disminuya de diámetro por ende mejore la agudeza visual. Algunos profesionales usan una lámina con múltiples agujeros de 1 a 1.5 mm foto No. 1 B. Es una prueba rápida y sencilla en la que se evalúa la visión de lejos. Mirando a través del agujero el paciente debe leer los optotipos hasta el tamaño más pequeño que pueda. Al usar corrección óptica, deberá ver como mínimo tan bien como con ayuda del agujero estenopeico.

Fotos No 1A y 1B. Pruebas de agujero estenopeico

Si en el proceso de toma de la agudeza visual de un paciente la misma mejora mirando a través de el o los agujero(s), se estaría frente a un error refractivo (miopía, hipermetropía, etc.); en caso contrario, se estaría probablemente frente a otros diagnósticos no refractivos: patológicos, ambliopías, etc.

El agujero estenopeico es capaz de mejorar la agudeza visual en pacientes con ametropías regulares, así como en aquellos con astigmatismo irregular, queratocono, parálisis de acomodación u opacidades del cristalino (catarata). ¿Pero cómo es posible?, a continuación, es necesario explicar al lector el efecto estenopeico.

Efecto estenopeico

Cuando se cuenta con una visión normal la luz se enfoca en un sólo punto de la retina. En cambio, cuando existe un defecto refractivo se verá borroso porque la luz que llega a la retina no se enfoca en un sólo punto, sino en un área un poco mayor llamada círculo de difusión. Cuanto más se cierra la pupila o más pequeño es el agujero por donde observa el paciente, más se reduce este círculo consiguiendo una visión más nítida: esto se denomina el efecto estenopeico. Es importante anotar, que a menor agujero mejor visión, pero con una disminución de la luminosidad directamente proporcional.

Por otro lado, no todas las personas tienen las pupilas del mismo tamaño. Por ejemplo, dos personas con la misma graduación de miopía, pero distinto tamaño de pupila no verá igual. Aquellos que tienen pupilas más pequeñas serán capaces de ver un poco menos borroso que los que tengan pupilas mayores. Incluso una persona con poca miopía y pupilas grandes puede ver peor que una persona con más miopía, pero con pupilas más pequeñas.

Existe un postulado que dice: “Si la AV presenta un valor de 20/100 (0.2) y alcanza con el agujero estenopeico por lo menos una mejoría cercana a 20/25 (0.8) con la mejor refracción tendrá que alcanzar un valor igual o superior a 20/25 de lo contrario, existirá una anomalía ocular patológica o ambliogénica.”

Dominancia ocular y sensorial

Es un término necesario y muy utilizado sobre todo en optometría y contactología que nos permite saber qué ojo predomina por encima del otro. El ojo dominante sensorial es aquel cuya imagen se ve más frecuentemente cuando se está en situación de rivalidad binocular. Además, este ojo por lo general tiene mejor agudeza visual. El ojo dominante motor, es aquel que mantiene la fijación central.

Fotos No 2. Prueba para definir la dominancia ocular

Se trata de un término que conviene definir bien porque en ocasiones es empleado incorrectamente. Es pertinente ceñirnos a la definición empleada por Hoffsteter: “Superioridad de un ojo sobre el otro en tareas perceptuales o motoras. El término se aplica generalmente a aquellas superioridades que no se basan en una diferencia de agudeza visual entre ambos ojos, o en una disfunción del aparato neuromuscular de uno de los ojos.”

Su conocimiento nos permite realizar:

• Equilibrios binoculares en anteojos.
• Ecualización de la corrección óptica.
• Definir el ojo dominante para la adaptación de lentes de contacto por Monovisión y Lentes de contacto multifocales.
• Indicaciones para pruebas de terapia visual.

Subjetivo monocular de lejos (OD y OI)

• Examen sin Retinoscopía de referencia.

En la actualidad, es improbable que un profesional, no pueda contar como referencia para hacer el subjetivo, con un valor de retinoscopía o una autorefractometría; sin embargo, se pueden presentar casos en los cuales ni siquiera exista una referencia de anteojos anteriores y nos obliga a buscar el valor esférico o esfero-cilíndrico, que permitan neutralizar una ametropía y formular una corrección óptica, en lo posible, idónea para nuestro paciente; el mejor método en estas condiciones es:

La técnica de emborronamiento, Foggin o miopizante

• Fogging o miopización como su nombre lo indica, consiste en volver al paciente miope, anteponiendo lentes positivos (+3.00 0 mas según el caso) con el propósito que el paciente no solo relaje su acomodación, sino que se emborrone o miopice, hasta llevarlo a una AV de 20/200. Otra de las razones del emborronamiento es lograr el máximo control posible del sistema acomodativo, especialmente en pacientes con componente hipermetrópico y sin necesidad de emplear un agente farmacológico. Se considera que se ha introducido una miopización o fogging óptimo cuando la AV de lejos se halla en el rango entre 20/200 o más. Algunos autores recomiendan como una mejor aproximación al emborronamiento adecuado anteponer un lente +1,00D y comprobar su agudeza visual. Si con el obtenido no se logra la reducción de agudeza visual esperada, se incrementará la potencia positiva hasta obtener una miopización cercana a 20/200.
• Una vez que se tenga un emborronamiento que genere rangos recomendados (20/200 o menos), se procede a la reducción de positivos (o aumento de negativos según el caso) Foto No. 3 de forma gradual hasta que se llegue a un valor de 20/40 (0.5). Este rango se debe considerar puesto que la mayoría de los optotipos diseñados para la determinación del astigmatismo, están fabricados con un ángulo de resolución para esa agudeza visual.

Foto No 3. Examen por emborronamiento. Método Foggin o miopizante

Foto No 4. Optotipo para astigmatismo

• Una vez obtenido el valor y eje del cilindro corrector, se disminuye el valor de la esfera en cuartos de dioptrías hasta obtener el máximo positivo o menor negativo que nos proporcione la mejor agudeza visual posible. Habitualmente se utiliza la prueba rojo -verde, Foto No. 5 para buscar este resultado, pero en la segunda entrega, analizaré las técnicas de corrección del astigmatismo y de la esfera, con sus ventajas e inconvenientes, así como las pruebas más comunes para la afinación de los tres componentes de una combinación esfero-cilíndrica a saber: ESFERA – CILINDRO – EJE.

Foto No 5. Prueba Bicromática (Rojo-Verde) Para Determinar el valor esférico)

REFERENCIAS

ADLER, R. Fisiología del ojo. Buenos Aires: Mosby/Doyma, España, 1994.

BORISH, I. Clinical Refraction, 3a. Edición. Professional Press, USA., 1970.

EDWARDS Keith y HEWELLYN R. Optometría, Barcelona Masson- Salvat/93.

ESKRIDGE, J.Boyd y otros Clinical Procedures in Optometry, J.B. Lippincott Company. Philadelphia,1992.

GIL DEL RÍO, E. Optica Fisiológica. Barcelona, Toray. 1996.

Plata, José. Experiencia clínica personal, Bogotá, 1973-2022

Refracción subjetiva

https://longitudeonda.com/examen-visual-subjetivo-monocular-paso-paso/

WEBGRAFÍA

s.wikipedia.org/wiki/Agujero_estenopeico

https://www.qvision

https://www.informacionopticas.com/fogging-o-miopizacion-definicion/

https://www.google.com/search?q=agujero%20estenopeico&tbm=isch&tbs=isz:l&hl=es&sa=X&ved=0CAIQpwVqFwoTCJiD6pbjpvsCFQAAAAAdAAAAABAC&biw=1349&bih=625#imgrc=hY5w7AzbTVW17M

es/blogs/patrizia-salvestrini/2014/05/18/dominancia-ocular/

¿Qué es Agujero Estenopeico?

https://prezi.com/rikdkfxygsyy/pruebas-subjetivas/

https://www.informacionopticas.com/fogging-o-miopizacion-definicion

http://www.optometriapps.xyz/2014/05/cilindros-cruzados-de-jackson.html?m=1

https://www.google.com/search?q=test%20duocromo&tbm=isch&hl=es&tbs=isz:m&sa=X&ved=0CAMQpwVqFwoTCM

https://www.google.com/search?q=metodo+foggin&tbm=isch&ved=2ahUKEwiThe-Ckp_7AhVpyCkDHeCMDIYQ2-cCegQIABAA&oq=metodo+foggin

https://www.linkedin.com/posts/oftalmologoaldia_vea-ahora-el-cap%C3%ADtulo-4-de-la-tertulia-presbicia-activity-6995413486755340288-ZhTS?utm_source=share&utm_medium=member_android