OPTOMETRÍA CLÍNICA Valoración visual integral

Primera parte
José María Plata Luque O.D.


He denominado este artículo así, puesto que el análisis de la visión, no se ajusta solamente a la valoración de la cantidad medida de visión o
agudeza (Snellen, Bailey-lovie, etc.), sino que, en determinados casos debe valorarse también la calidad visual, determinada por las técnicas de sensibilidad al contraste.
Hace unos años, con mi colega el Dr. Reinaldo Acosta, escribimos a cuatro manos un artículo llamado Valoración Visual Integral, que considero pertinente tomar de referencia y extractar algunos apartes en relación con la sensibilidad al contraste.

Con los desarrollos tecnológicos actuales (computadores, tablets, videojuegos, etc.) las exigencias visuales se han incrementado considerablemente. Si bien en un examen visual, durante muchos años se valoró la visión de los pacientes con una cartilla convencional de Snellen (Fig.1) diseñada desde 1862, actualmente se ha comprobado que esta medida de agudeza visual en muchos casos es insuficiente para determinar las verdaderas condiciones de la función visual en situaciones cotidianas de diferente contraste.

Aún más, para poder cuantificar la agudeza visual (alto contraste) en su justa medida, deben controlarse variables tales como distancia, iluminación, tamaño pupilar, defectos visuales, etc. En el examen cotidiano algunas de estas variables se controlan y otras no. Por ejemplo: cuando la medida se realiza con cartillas convencionales los contrastes varían por iluminación inadecuada y deterioro del optotipo.

Años de investigación y experimentación clínica durante la década de los 80’s en Estados Unidos, realizados por Arthur Ginsburg, demostraron que la visión valorada con el Snellen convencional, no era suficiente para conocer objetivamente las condiciones visuales, ya que está diseñada en alto contraste (negro sobre fondo blanco), con un número diferente de letras para cada escala de agudeza visual y en condiciones de iluminación diferente al entorno real del paciente (exteriores, ocupación, deportes, etc.). Por tal razón mencionó la necesidad de valorar la visión bajo diferentes contrastes e introdujo las pruebas de sensibilidad al contraste como parte rutinaria de una valoración visual integral.

Se pretende sintetizar las observaciones clínicas más significativas de los estudios de Ginsburg, para que los optómetras se concienticen de la necesidad de involucrar pruebas de sensibilidad al contraste para algunos casos que lo ameritan.

Evaluación Visual: Considerando los postulados de Ginsburg se debe entonces cuantificar la visión de un paciente, tanto en agudeza visual (alto contraste) como en otros canales y frecuencias de visión (mediano y bajo contraste). Para el primer caso, con optotipos que permitan controlar las variables y estandarizar la cantidad de letras por escala de A.V. y grado de dificultad de las mismas para cada renglón. Los optotipos más apropiados son los de Bailey Lovie (Fig.2); para el segundo caso a través de pruebas de sensibilidad al contraste.

Como se ha podido comprobar una persona con baja sensibilidad al contraste puede en un optotipo de Snellen leer letras para 20/20, pero tener una disminución severa en la calidad de su visión funcional, cuando es utilizada para escenas en la calle. Las letras son objetivos complejos; por sus características pueden ser clasificadas como de fácil (componentes horizontales y verticales,: E, T, L), media (componentes horizontales, verticales y oblicuos: X, W, N) y difícil interpretación (componentes horizontales, verticales, oblicuos y circulares: S, D, B) por lo que un optotipo ideal deberá contener en cada renglón de agudeza visual, el mismo número de letras y combinación de letras de diferentes grados de interpretación. Algunas letras del mismo espesor y tamaño en la misma escala visual son más fáciles de leer que otras; la letra E necesita casi dos veces el número de frecuencias espaciales que la L para una mínima identificación. Asimismo, las letras presentan diferentes umbrales de contraste; dos letras grandes e iguales (20/100) pasan de ser vistas fácilmente a no ser reconocidas por el paciente cuando se modifican los contrastes. Aún peor, cuando se trata de letras pequeñas (20/15 a 20/30) se requiere hasta 10 veces el contraste con referencia a las anteriores, para poder ser detectadas o identificadas por el paciente.

Sensibilidad al Contraste: “Se refiere a la habilidad del sistema visual para distinguir entre un objeto y el fondo”. Para entender mejor el concepto ponemos un ejemplo: un cubo negro en la nieve (alto contraste) frente a un cubo gris en la nieve (mediano contraste) y a un cubo blanco en la nieve (bajo contraste). Con este ejemplo es fácil introducir el concepto de “modelo de canales de visión” que corresponde simplemente a objetos con partes claras y oscuras y en diferentes fondos que permiten detectar las diferencias de contraste. De esa manera borroso no es igual a bajo contraste. Las personas que tengan agudeza visual menor a 20/20 van a experimentar visión borrosa (ametropía) pero pueden presentar una sensibilidad adecuada al contraste; por el contrario, un paciente con catarata incipiente puede presentar 20/20 de agudeza visual y tener una baja sensibilidad al contraste.

Curva de Sensibilidad al Contraste: Todo lo que se observa a través del sistema visual se descompone en un rango de frecuencias espaciales o canales; utiliza estos diferentes canales para procesar la imagen en situaciones de alto y bajo contraste. (Fig. 3). Cada canal selectivo de determinado tamaño filtra un rango parcial de información. Con las frecuencias grandes se percibe la forma general de un objeto (el rostro de la niña), pero no suministra información sobre los detalles del rostro; sólo la superposición de todas las frecuencias nos permite una imagen real e igual al objeto observado.

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