Haylin Tatiana Cifuentes Romero
Karol Ximena Guzmán Morato
Karol Juliana Torres Alvarado
X semestre de optometría
Universidad El Bosque
Las oclusiones vasculares retinianas constituyen una de las principales causas de pérdida visual de origen vascular en adultos mayores.
Las oclusiones vasculares retinianas constituyen una de las principales causas de pérdida visual de origen vascular en adultos mayores. Se dividen en oclusión de la arteria retiniana (OAR) y oclusión de la vena retiniana (OVR), asociadas a factores de riesgo cardiovasculares. Estas entidades comparten mecanismos relacionados con alteraciones del flujo sanguíneo y daño vascular, por lo que no solo representan una urgencia oftalmológica sino un marcador de accidentes cerebrovasculares o de enfermedades sistémicas subyacentes que requieren evaluación integral. La prevalencia de las oclusiones vasculares en España y Cuba para el año 2020 a partir de los 50 años la patología se presenta con un porcentaje de asociación entre el 50 y el 70% con factores asociados a riesgo cardiovascular (1). Como consecuencia, las personas que tienen oclusiones suelen presentar entre un 74 % al 90% de los casos baja visión que puede variar desde agudezas visuales cuenta dedos hasta percepción de la luz. (2)
Por lo anterior, el objetivo de esta revisión fue analizar la relación entre las oclusiones vasculares retinianas y enfermedades cardiovasculares a partir de las características clínicas, factores etiológicos y hallazgos visuales.
Oclusión de la Arteria Retiniana
Epidemiología
La incidencia de la Oclusión de la Arteria Central de la Retina (OACR) para el año 2024 se estimó 1 por cada 10.000 casos en centro de referencia terciarios. Sin embargo, para la población general la cifra tiende a reducir correspondiendo entre 1 a 8,5 casos por cada 100.000 habitantes (2). Mientras que, para el año 2023, la incidencia de la Oclusión de la Rama de la Arteria de la Retina (ORAR) fue de 5 por cada 100.000 personas al año (3). La presentación de Oclusión de una Arteria Cilio Retiniana (CLRAO) asociada con una OVR es poco común, representando un 0,3% de las oclusiones retinianas. (4)
Etiología
Las OAR se generan por una interrupción del flujo sanguíneo que llevan a un isquemia retiniana permanente y muerte celular irreversible. Las causas principales se deben a émbolos ubicados en la arteria carótida interna, arco aórtico o en el corazón. Por el contrario, las oclusiones no embólicas se relacionan con arteritis de células gigantes, trastornos hematológicos, inmunitarios e infecciosos (1). La ORAR está causada por un bloqueo temporal de una o varias ramas de la arteria central de la retina y las causas son multifactoriales, en las que se relaciona con aterosclerosis, émbolos, vasculitis, estados de hipercoagulabilidad, vasculitis. (3)
Factores asociados
La OACR se asocia con el uso de medicamentos antidepresivos que actúen en los niveles de serotonina y noradrenalina, con el uso de la cocaína, personas que sufran de migraña, el vasoespasmo retiniano focal dinámico y con obstrucción repentina de la arteria. La causa más frecuente se presenta por un tromboembólico ubicado en la arteria central de la retina, provocando daño celular extenso, pérdida visual monocular aguda, indolora que puede ser transitoria o permanente. Esta isquemia en retina se produce debido a una liberación de mediadores proinflamatorios generando una lesión irreversible de la retina. Afectado, principalmente las capas internas de la retina. (2)
La arteria oftálmica es la primera rama de la arteria carótida interna, motivo por el cual, las oclusiones vasculares de la arteria se relacionan con enfermedades cardiovasculares y alteraciones tromboembólicas ya que los émbolos que vienen del corazón o de las dos arterias carótidas internas tienen vía directa hacia la irrigación sanguínea del ojo. Teniendo mayor incidencia comorbilidades como; la hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, fibrilación auricular, estenosis carotídea, hipercoagulabilidad como hiperhomocisteinemia y trombofilias o patologías que favorezcan la formación de émbolos y disminución del flujo sanguíneo retinal. (4)
CLRAO aislada por aterosclerosis de la arteria carótida, asociada con una disminución visual moderada. B) CLRAO combinada con CRVO ocasionada por aumento de la presión de la arteria cilio retiniana secundario a un aumento de la presión capilar causado por CRVO. C) CLRAO combinada con neuropatía isquémica anterior del nervio óptico en la que se observa un disco óptico con edema y hemorragias en forma de llama en las fibras nerviosas superiores. (4)
Manifestaciones clínicas
Se presenta con defecto pupilar aferente relativo ipsilateral, en fondo de ojo se observa blanquecimiento retiniano por edema retiniano, opacificación de la capa de fibras nerviosas, fóvea aparece como una mancha roja cereza y el flujo sanguíneo segmentario lento, En la OAR crónica se puede presentar con atrofia de la retina interna, palidez del disco óptico, atenuación de los vasos y moteado del epitelio pigmentario retiniano (5). La ORAR provoca pérdida en el campo visual afectado de forma irreversible, isquemia retiniana en la rama de la arteria ocluida, en angiografía con fluoresceína se observa ausencia marcada de la circulación en la arteria afectada. (3,6)
OCLUSIÓN DE LA VENA RETINIANA
Epidemiología
La prevalencia de la OVR se sitúa en el 0.77% entre las personas de 30 a 89 años en todo el mundo El 45% de los pacientes pueden presentar un accidente cerebrovascular, un 26% de infarto agudo de miocardio y de arteriopatía obliterante, un 53% de insuficiencia cardíaca y un aumento del 36% de mortalidad global, respecto a la población general ajustada por edad, sexo y los diferentes factores de riesgo cardiovascular. (7)
Etiología
Las OVR se debe a una falta de perfusión retiniana de forma aguda ocasionado por la obstrucción del drenaje venoso retiniano, generando congestión vascular, hemorragias intrarretinianas y edema macular. dentro de las causas está la edad, hipertensión, estrechamiento arteriolar, diabetes, glaucoma y/o aumento de la relación copa-disco óptico. (1)
Factores de riesgo cardiovascular asociados
La OVR se asocia a factores de riesgo cardiovasculares como hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia, por lo que requiere una evaluación sistémica integral, dado que puede actuar como marcador de enfermedad vascular subyacente. La hipertensión arterial es considerada el principal factor de riesgo, ya que produce cambios arterioescleróticos que generan compresión venosa en los cruces arteriovenosos, favoreciendo la formación de trombos y la alteración del flujo sanguíneo retinal. Asimismo, la diabetes mellitus contribuye al daño microvascular mediante disfunción endotelial, aumento de la viscosidad sanguínea y procesos inflamatorios que predisponen a la oclusión venosa retinal. Otros factores asociados incluyen edad avanzada, tabaquismo, glaucoma, hipercoagulabilidad, hiperhomocisteinemia y alteraciones trombofílicas, las cuales incrementan el riesgo de eventos tromboembólicos y compromiso vascular retinal. (8)
Clasificación
La OVR se clasifica en oclusión de la vena central de la retina (OVCR), que compromete toda la circulación venosa retiniana, y oclusión de rama venosa retiniana y la Oclusión de la Rama Venosa Retiniana (ORVR), que afecta un sector específico de la retina. Asimismo, ambas pueden presentarse en forma isquémica o no isquémica, dependiendo del grado de compromiso de la perfusión capilar, siendo la forma isquémica de peor pronóstico por su asociación con mayor riesgo de neovascularización y complicaciones secundarias. (9)
Manifestación clínica
La OVCR se caracteriza por disminución visual monocular, indolora y de instauración súbita o subaguda, cuya severidad depende del tipo de oclusión y del compromiso macular. Los pacientes pueden presentar visión borrosa de intensidad variable, escotomas en el campo visual y metamorfopsias en casos con edema macular. En algunas formas leves o iniciales, puede ser asintomática (10). En fondo de ojo los hallazgos suelen ser difusos, y se presenta con venas dilatadas y tortuosas, hemorragias intrarretinianas en llama y en mancha, exudados algodonosos y edema macular. En casos más severos pueden evidenciarse áreas de no perfusión capilar. (11)
La ORVR se manifiesta con pérdida de visión repentina, defectos en el campo visual, en fondo de ojo se observa área de blanquecimiento retiniano superficial en la rama arterial afectada (12). En fondo de ojo se evidencian los mismos signos que en la OVCR, pero en la ORVR los signos son localizados en el territorio de la rama afectada. (11)
Métodos diagnósticos para las oclusiones vasculares
El diagnóstico de las OVR y OAR se basa en la integración de la evaluación clínica, el examen oftalmoscópico, los cuales permiten confirmar el compromiso vascular, determinar su extensión y establecer el pronóstico visual. (13)
En primera instancia, la evaluación clínica optométrica y oftalmológica incluye la medición de la agudeza visual, reflejos pupilares (identificación de defecto pupilar aferente relativo), biomicroscopía y tonometría. Estos hallazgos orientan hacia la sospecha diagnóstica, especialmente en pacientes con pérdida visual monocular súbita e indolora. (14)
El examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopía indirecta es fundamental para el diagnóstico inicial. En la oclusión arterial se observa palidez retiniana con la clásica mancha rojo cereza en la fóvea, a diferencia de la oclusión venosa que predominan venas dilatadas y tortuosas, hemorragias intrarretinianas y exudados algodonosos. (15)
La Tomografía de Coherencia óptica (OCT) es una herramienta clave para evaluar los cambios estructurales de la retina. Permite identificar edema macular, engrosamiento retiniano y alteraciones en las capas internas, especialmente en fases agudas. En casos crónicos, puede evidenciar adelgazamiento retinal secundario a isquemia. (16)
La AFG es el estándar de referencia para valorar la perfusión vascular retiniana. Este estudio permite identificar áreas de no perfusión capilar, retraso en el llenado vascular y fugas, lo cual es esencial para diferenciar entre formas isquémicas y no isquémicas, particularmente en la oclusión venosa. (17)
Más recientemente, la angiografía por OCT (OCT-A) ha surgido como una técnica no invasiva que permite visualizar la microvasculatura retiniana sin necesidad de contraste. Esta herramienta facilita la detección de áreas de isquemia, alteraciones en la red capilar y neovascularización, siendo especialmente útil en el seguimiento de la enfermedad. (18)
CONCLUSIÓN
Las oclusiones vasculares retinianas representan una de las principales urgencias oftalmológicas debido al compromiso visual súbito que generan y a su estrecha relación con enfermedades cardiovasculares sistémicas. Tanto las oclusiones arteriales como venosas comparten factores de riesgo como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y trastornos tromboembólicos, lo que evidencia la importancia de realizar un abordaje interdisciplinario en estos pacientes.
A partir de la revisión realizada, se identificó que el reconocimiento temprano de los signos clínicos y el uso adecuado de ayudas diagnósticas como la oftalmoscopía, la angiografía fluoresceínica, la OCT y la OCT-A permiten establecer el diagnóstico oportuno, determinar el grado de isquemia retinal y orientar el pronóstico visual. Asimismo, estas herramientas son fundamentales para el seguimiento y la prevención de complicaciones asociadas como edema macular y neovascularización.
Finalmente, como futuros profesionales de la salud visual, es importante comprender que las oclusiones vasculares retinianas no solo afectan la función visual del paciente, sino que también pueden ser un indicador temprano de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. Por esta razón, la detección temprana y la remisión oportuna pueden contribuir no solo a preservar la visión, sino también a disminuir el riesgo de eventos sistémicos potencialmente graves.
Agradecimientos: A la Dra. Diana V. Rey por la corrección de estilo y motivación por escribir.
Referencias
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