Manejo de córneas irregulares con lentes de contacto blandos

Las observaciones clínicas ayudarán a elegir un diseño de lente que ofrezca las características adecuadas.

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing).

Por Tiffany Andrzejewski, OD

EI astigmatismo irregular se produce cuando los meridianos principales no son 90 grados de separación y diferentes partes del mismo meridiano tener diferentes grados de curvatura. El astigmatismo irregular provoca una reducción de la agudeza visual mejor corregida, un reflejo de tijera en la retinoscopia y, sobre todo, en los pacientes diplopía monocular, visión borrosa y deslumbramiento o halos.

El tratamiento tradicional para el astigmatismo irregular ha sido lentes rígidos permeables al gas (GP), que pueden proporcionar una visión superior en comparación con las gafas. 1,2 Si bien estos lentes funcionan bien para enmascarar las irregularidades de la córnea, a menudo requieren un período de adaptación significativo para los pacientes. A veces, estos lentes simplemente no son la mejor opción para algunas situaciones, como actividades al aire libre o deportes. El estudio CLEK mostró que el 27% de los usuarios de GP queratocónicos informaron molestias con las lentes de contacto. 3

Cuando los pacientes con astigmatismo irregular no pueden obtener una visión adecuada con anteojos y son intolerantes a las lentes GP, se encuentran disponibles opciones alternativas de lentes de contacto, como los sistemas piggyback, lentes híbridos y esclerales. Si bien estas opciones pueden ser útiles al proporcionar una buena visión y una mayor comodidad, algunos pacientes las encuentran inconvenientes, su tamaño intimidante o su aplicación y extracción desafiantes. Los diseños de lentes de contacto blandas pueden servir como un lugar para estos pacientes, permitiéndoles permanecer en lentes de contacto.

Lentes de contacto blandas estándar

Los lentes tóricos blandos estándar tienen una eficacia limitada para el paciente con córnea irregular. Su mejor aplicación es en casos leves de irregularidad donde la topografía es simétrica en el centro, hay una distorsión óptica mínima y se puede lograr una visión adecuada con gafas. Los beneficios de los lentes blandos estándar, más allá de la comodidad y el costo, es que están fácilmente disponibles en la mayoría de los consultorios. Hay muchas opciones de reemplazo y la mayoría de los profesionales de la salud visual tienen experiencia en su adaptación. La desventaja de los lentes blandos comerciales es que no corrigen el astigmatismo irregular y pueden presentar inestabilidad rotacional con mayores cantidades de irregularidad de la córnea. Estos lentes son una buena opción para los pacientes que no tienen necesidades visuales críticas y desean independencia de las gafas, a pesar de ver bien con ellos.

Lentes blandas personalizadas

Hay disponible un número cada vez mayor de lentes blandas personalizadas cortadas con torno para personas con astigmatismo irregular. Esta modalidad ahora abarca más de 18 diseños, algunos disponibles en materiales de hidrogel y de hidrogel de silicona. Los lentes blandos personalizados ofrecen una mejor comodidad, centrado y visión inicial cuando fallan los lentes estándar. Se pueden fabricar en prácticamente cualquier parámetro, incluidas curvas de base empinadas y casi cualquier potencia de esfera imaginable, con cilindro y eje en un solo grado.

La desventaja de las lentes personalizadas es que algunos diseños tienen múltiples parámetros a considerar. Es necesario un ajuste de diagnóstico, en lugar de empírico, y se hacen a pedido, lo que puede llevar tiempo para la fabricación. Las lentes también están asociadas con un costo más alto, un reemplazo menos frecuente, una transmisibilidad de oxígeno reducida y la comodidad puede reducirse en comparación con los lentes blandos estándar producidas en masa debido al mayor grosor. Los pacientes ideales para lentes personalizados son aquellos que tienen una disminución en la agudeza visual mejor corregida con anteojos y opciones tradicionales de lentes de contacto tóricos suaves con astigmatismo irregular leve a moderado.

Candidatos

Los pacientes que podrían beneficiarse de las lentes blandas para una córnea irregular incluyen:

  • Conos unilaterales o asimétricos
  • Ataques iniciales de queratocono (sencillo en conos leves a moderados, inserción y extracción más fáciles que los esclerales o híbridos).
  • Cirugía de queratoplastia pospenetrante.
  • Degeneración marginal pelúcida (PMD).
  • Pacientes post-cirugía refractiva que no pueden usar lentes blandas estándar.
  • Pacientes que han tenido intolerancia a lentes GP (corneales o esclerales).
  • Pacientes a los que no les gustan o no pueden adaptarse a los lentes superpuestos.

Otros candidatos incluyen pacientes con córnea irregular cuyas aberraciones de orden superior corneales anteriores (HOA) se compensan principalmente con sus HOA corneales internas o posteriores. Estudios recientes de HOA en pacientes con queratocono han revelado un problema donde el astigmatismo irregular residual derivado de la superficie posterior de la córnea causa deterioro de la visión con lentes GP. 4

Si los HOA corneales se corrigen con una lente GP, el paciente se quejará de una visión peor con la lente GP, incluso si es escleral, en comparación con la corrección de sus gafas porque los HOA internos más altos se manifestarán.

Los diseños personalizados de córnea blanda irregular son exclusivos de los lentes blandos estándar, ya que tienen un mayor grosor central (CT) para enmascarar el astigmatismo irregular o utilizan un diseño asférico para limitar las aberraciones.

Muchos de estos diseños tienen un grosor de más de 0,35 mm a 0,40 mm, por lo que incluso con un material de hidrogel de silicona que se pueda tornear, el Dk / t resultante no cumple con los criterios de Holden-Mertz de 24 x 10 -9 unidades para evitar la hipoxia en el día a día. 6

Fuera de la zona óptica, estas lentes suelen estar lenticularizadas para reducir el grosor del perfil

, mejorando la comodidad general y aumentando la transmisibilidad de oxígeno sobre el limbo corneal. Clínicamente, deben moverse más (~ 1 mm) de lo que los profesionales de la visión están acostumbrados a ver en comparación con las lentes blandas estándar en pacientes con córnea normal. La ausencia observada de hallazgos hipóxicos en la córnea en estos usuarios sugiere que se produce una cantidad significativa de intercambio de lágrimas durante el uso de lentes. El uso de materiales de hidrogel de silicona también puede ayudar a reducir el riesgo de neovascularización corneal. 7 Incluso así, existe un riesgo de neovascularización con esta modalidad y estos pacientes necesitan ser monitoreados, especialmente si tienen incisiones en la córnea (post-RK y post-PK).

Características de ajuste

La profundidad sagital, o la altura de la córnea, juega un papel importante para lograr un ajuste exitoso. El diámetro del iris visual horizontal (HVID), la excentricidad, la curvatura corneal y la forma escleral pueden afectarlo. 8 La mayoría de los diseños se ajustan con lentes de diagnóstico al hacer coincidir la altura sagital del ojo anterior con la profundidad sagital de la lente blanda personalizada. La característica corneal que tiene el mayor impacto en la altura sagital es el diámetro corneal total. Para la misma curvatura corneal, cuanto más grande sea la córnea, más profunda será la córnea. La fluoresceína sódica (en el caso de los materiales de hidrogel) puede ayudar a evaluar los ajustes planos o pronunciados durante el proceso de ajuste de diagnóstico.

La curva base (BC) impacta directamente en la visión, mientras que la falda o la periferia impacta directamente en el ajuste. Si el BC es demasiado empinado, reducirá la visión. Por el contrario, un CB demasiado plano hace que la visión fluctúe apreciablemente. Según la experiencia clínica, el CB apropiado a menudo será más plano de lo previsto. La periferia se puede alterar por separado que el BC central, lo que ayuda a lograr un ajuste sin burbujas de aire, así como el movimiento de lente necesario para facilitar el intercambio de lágrimas. Si el ajuste parece apretado y sin movimiento, aplana la periferia. Lo contrario ocurre cuando hay un movimiento excesivo: empina la falda.

Para lentes con un diseño de geometría inversa, la curva inversa debe ser pronunciada o aumentada si hay burbujas en la periferia media. Si se observan estrías en los bordes, entonces se empina la periferia o, en algunos casos, se requieren cambios sectoriales.

Algunos productos ofrecen una variedad de espesores. Una lente más gruesa a menudo mejorará la calidad de la visión al proporcionar un efecto suavizante sobre el área central de irregularidad o ectasia. El uso de un topógrafo de disco de plácido durante el proceso de ajuste ayudará a determinar la cantidad de espesor a emplear dependiendo de la cantidad de irregularidad presente en las turberas en la topografía sobre la lente. El aumento del grosor central también puede reducir los halos y, a veces, permitir otra línea de mejora visual.

¿Dónde empezar?

Al ajustar lentes personalizados, realice una refracción manifiesta, así como una topografía o tomografía de Scheimpflug del segmento anterior. Si lo hace, determinará las posibles áreas de preocupación, como un injerto que sobresale o áreas de elevación de la córnea. Evaluar la salud del segmento anterior para descartar tinción preexistente, neovascularización o edema microquístico corneal. Después de recopilar estos datos básicos, determine la gravedad de la irregularidad y la forma de la córnea antes de elegir un diseño de lente o prueba de diagnóstico. Los diseños personalizados de lentes blandas para la córnea irregular suelen tener más éxito cuando hay una irregularidad corneal leve a moderada, lo que permite una agudeza visual mejor corregida equivalente a las lentes GP, en lugar de una irregularidad y / o cicatrización más avanzada. 9,10

Las lentes se ajustan con referencia a la forma corneal general en lugar de al área más empinada de la topografía. Para determinar la forma de la córnea, observe un perfil lateral de la córnea. Haga que el paciente mire al frente en la lámpara de hendidura, girando tanto la óptica como la fuente de luz lo más cerca posible de 90º. Luego use un aumento bajo y un difusor para evaluar el perfil lateral de la córnea.

Al observar el perfil de la córnea, determine si es alargada u oblata. En un perfil extremadamente extendido en el que la córnea tiene una apariencia de “pista de esquí”, puede ser necesaria una periferia de faldón más plana. En una apariencia achatada o “como una meseta”, puede ser necesario un diseño de geometría inversa donde el BC central es más plano en comparación con la curva secundaria. Si el vértice de la córnea está dentro de los 4 mm centrales de la córnea, una lente de geometría estándar puede lograr un mejor resultado; sin embargo, si el vértice corneal está fuera de los 4 mm centrales, una lente de geometría inversa puede funcionar mejor.

Además, el profesional de la visión debe tener en cuenta si hay una ectasia significativamente descentrada, lo que puede indicar la necesidad de un ajuste de faldón periférico o un diseño de sector.

Consejos y trucos de adaptación

Si la córnea es muy irregular, considere un diseño con un grosor central variable o reforzado. Puede ser necesario aumentar el volumen del centro de la lente para mejorar la visión.

Una vez que se ha seleccionado y aplicado una lente inicial, evalúe el ajuste de la lente, en cinco minutos, utilizando una evaluación dinámica de movimiento, rotación, centrado, comodidad y visión. Deje que las lentes se asienten durante 20 minutos antes de realizar una sobrerrefracción y evaluar la visión. En última instancia, si la sobrerrefracción es inestable, es posible que el ajuste central no sea óptimo e indique que se necesita un ajuste de BC.

Si la agudeza visual del paciente es clara, inmediatamente después de un parpadeo, antes de desvanecerse lentamente, el ajuste central es demasiado pronunciado; elija el siguiente chaleco compensador más plano en el conjunto de ajustes. Por el contrario, si la visión del paciente se ve borrosa después del parpadeo y mejora si mira fijamente durante un rato, el ajuste central es demasiado plano y se necesita el siguiente BC más pronunciado. Se indica un faldón periférico más empinado cuando hay estrías y una rotación inestable de la lente. La estabilidad rotacional es importante, ya que a menudo se encuentran grandes cantidades de cilindro tras la refracción excesiva de estas córneas irregulares, y la estabilidad permitirá un buen resultado visual. 11 

Una sobrerrefracción automatizada realizada sobre la lente puede ayudar a garantizar que se incorpore suficiente cilindro en la lente. El diámetro de la lente normalmente debe ser 3 mm más grande que el HVID del paciente para permitir un cubrimiento adecuado.

La selección de una lente para manejar el astigmatismo irregular incluye muchos factores, y hay muchas opciones en la caja de herramientas en estos días. Tenga en cuenta la gravedad de la irregularidad, la ubicación y el tamaño de la ectasia, el tamaño de la córnea y las fisuras del párpado y la capacidad del paciente para manejar el cuidado y la manipulación del cristalino. La mayoría que han sido diagnosticados previamente con astigmatismo irregular son conscientes de que es un desafío adaptarse a los lentes de contacto; sin embargo, los recién diagnosticados deben ser educados sobre su condición, las diversas opciones de lentes de contacto disponibles para ellos y cuán complejo puede ser el manejo de los mismos.

Manejar las expectativas del paciente siempre es difícil, pero puede ser aún más desafiante cuando su visión se ve afectada y no se puede corregir en la medida que el paciente anticipa. Aunque las lentes blandas especiales tienen la ventaja de una rápida adaptación, buena comodidad y familiaridad, no siempre corrigen la visión con tanta nitidez como la óptica GP. Aborde las expectativas visuales con el paciente.

A pesar de algunos inconvenientes, los lentes blandos especiales pueden ser una excelente opción para muchos con córnea irregular, especialmente para mejorar la calidad de vida. 12 Con las pruebas adecuadas de ajuste previo, la selección del paciente y un conocimiento firme del proceso de adaptación y los desafíos, las lentes blandas especiales pueden ser de gran ayuda para mejorar la visión y la comodidad ocular.

El Dr. Andrzejewski trabaja en Chicago Cornea Consultants con áreas especiales de interés en el manejo del ojo seco, queratocono y otros problemas relacionados con la córnea y los lentes de contacto, así como los lentes de contacto esclerales. También es miembro adjunto de la facultad clínica del Colegio de Optometría de Illinois.

Bibliografía:

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2. Júpiter DG, Katz HR. Manejo del astigmatismo irregular con lentes rígidas permeables a los gases. CLAO J. 2000; 26 (1): 14-7.

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10. González-Méijome JM, Jorge J, de Almeida JB, Parafita MA. Lentes de contacto blandas para queratocono: reporte de caso. Lente de contacto ocular. 2006; 32 (3): 143-7.

11. Bennett ES, Barr JT, Szczotka-Flynn L. Keratoconus. En: Bennett ES, Henry VA, eds. Manual clínico de lentes de contacto, 4ª ed. Filadelfia: LWW; 2013: 518-77.

12. Yildiz EH, Erdurmus M, Elibol ES, Acar B, et al. Impacto de las lentes de contacto en la calidad de vida en pacientes con queratocono: lentes de queratocono rígidas permeables a los gases versus blandas de hidrogel de silicona. Int J Ophthalmol. 2015; 8 (5): 1074–7.

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