Óptica Oftálmica

Los prismas en la práctica clínica

La terapia mediante prismas proporciona un alivio sintomático en varios tipos de estrabismo, pero también en condiciones no estrábicas o déficits de visión binocular.


Lic. Opt. Lupita Vergara Rojas

Lo prismas son utilizados como medio de diagnóstico y tratamiento en problemas oculares. La terapia mediante prismas proporciona un alivio sintomático en varios tipos de estrabismo, pero también en condiciones no estrábicas o déficits de visión binocular como forias no compensadas, insuficiencias de convergencia o divergencia que provoca diplopía, además de hemianopsias.

En la actualidad, antes de recibir en la consulta pacientes con ojos desviados, es necesario identificar las necesidades clínicas y funciones terapéuticas de los prismas para atender esa condición específica.

Me encanta atender a pacientes con estrabismo porque me produce satisfacción y experiencias.

Es posible prescribir un prisma mediante tres formas:

1. La descentración, cerrando o abriendo y la distancia horizontal monocular del paciente si su graduación lo permite. Siendo de preferencia valores esféricos superiores a +/- 5.00 D. y para los desórdenes verticales, subiendo o bajando el centro óptico.  En esta opción, se utilizará la ley de Prentice para calcular cuántos mm. debe modificarse para generar cierto valor de prisma.

2. Si la graduación de nuestro paciente es pequeña entonces se considera que la prescripción del prisma se debe generar en el laboratorio de nuestra elección, siendo el máximo poder que se puede desarrollar de 7 a 8 dp en cualquier dirección de base.

3. Membranas de Fresnell.

En mis épocas de estudiante atendí a un paciente que era usuario de las membranas de Fresnell, el cual acudió a la Clínica de Optometría del Instituto Politécnico Nacional (IPN) solicitando una reposición. Se tuvo que conseguir mediante pedido especial porque eran muy poco comunes.

           

Membrana de Fresnell en tamaño original y colocada en lente del paciente posteriormente.

Hoy, en México el manejo de la membrana de Fresnell se encuentra de manera fácil, pues existen al menos dos distribuidores que las manejan bien y los profesionales de la salud visual pueden solicitarlas.

Es muy importante colocar una marca pequeña con plumón en la orientación de la base, pues al montarlas sin no la colocamos de manera adecuada nos perderemos fácilmente.

Siempre se adhiere por la parte interior de las lentes mediante presión de los dedos y se puede utilizar cubriendo por completo todas las áreas del lente o recortar y cubrir solo una pequeña sección si el problema del paciente es sectorial.

Si el paciente presenta una alteración no estrábica o bien una microtropia (estrabismo inferior a 9dp) será posible medir su capacidad de fusión, realizando la prueba de vergencias fusionales horizontales o verticales. Estos datos son muy importantes para calcular el prisma, pues estos valores se colocan en las fórmulas de prismas de Sheard o Borish para exoforias y endoforias no compensadas o desviaciones verticales, respectivamente. En cuanto obtengamos el prisma que utilizará el paciente es prudente medir la estereopsis, si ésta es mejor que la original el uso de los prismas está muy justificado.

Sin embargo, cuando el problema ocular es por estrabismo no será posible medir las vergencias, en la mayoría de los casos, porque estarán disminuidas, paréticas o paralíticas parcial o totalmente de una manera definitiva o transitoria. Si se trata de un paciente diabético o hipertenso mal controlado o que haya tenido un accidente vascular que afectó los músculos extraoculares es muy recomendable de unos de membrana de Fresnell temporal para evitar la diplopía en lo que se vuele a la normalidad (ya que casi siempre el valor de la desviación ocular es muy alto).

   

Uso sectorial de Membrana de Fresnell en paciente. Hillary Clinton utilizándola en un ojo por secuela de accidente vascular

En estos casos, la forma de prescribir el prisma es midiendo la desviación de cerca y lejos con un prisma suelto o en barrita. Es crucial observar la desviación en cada una de las posiciones de mirada, éste es un factor que muchas veces se omite y más si la desviación es no concomitante. Si no se revisan los ojos en las 9 posiciones de mirada no se evidenciará el músculo afectado ni la sobre-acción del músculo yunta y no se conseguirá medir la posición de máxima desviación de este paciente.

De acuerdo a Griffin et al. un prisma se puede prescribir en una tercera parte de la desviación total medida. En cuanto obtengamos el prisma que utilizará el paciente, aunque se trate de estrabismo, es bueno medir la estereopsis. Si existe una mejoría respecto a la original, por leve que sea, será muy buena señal del pronóstico del caso.

En ocasiones, no es fácil manejar prismas pues existen condiciones asociadas por caso en particular, pero si despertamos el interés de medir la binocularidad de nuestros pacientes descubriremos si tiene una anomalía no estrábica o si su sistema está en equilibrio binocular.