Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial. Artículo original aquí https://reviewofmm.com/the-latest-research-on-combination-therapy-for-myopia-management/
Por el Dr. Dzung Tran
En lo que respecta al control de la miopía, ahora somos más proactivos que nunca, y la terapia combinada ocupa un lugar destacado para los pacientes cuya miopía sigue avanzando a pesar de la monoterapia. Las combinaciones suelen incluir un dispositivo óptico y atropina en dosis bajas. La terapia con luz roja de baja intensidad (RLRL) también está mostrando resultados prometedores; sin embargo, dada su introducción relativamente reciente, se requieren más datos a largo plazo.
Ortoqueratología y atropina
La eficacia de combinar la ortoqueratología y la atropina ha sido confirmada por numerosos ensayos, y la mayoría coincide en que su efecto combinado es superior al de cada uno por separado. Una revisión sistemática reciente recopiló datos de ocho estudios sobre la terapia combinada, seis sobre la ortoqueratología sola y cinco sobre la monoterapia con atropina.
Los estudios de terapia combinada evaluaron el uso conjunto con atropina al 0,01 % y encontraron que estos estudios mostraron un cambio promedio en la longitud axial (LA) de 0,0963 mm. Esto representa un resultado mucho mejor en comparación con los estudios que evaluaron la atropina y la ortoqueratología por separado.
De manera similar, un estudio de cohorte retrospectivo reveló que la adición de atropina en niños que seguían presentando un avance superior a 0,15 mm en seis meses, a pesar de recibir tratamiento con OrthoK, mostró una marcada reducción en el alargamiento axial promedio. El efecto dependía de la concentración: la adición de atropina al 0,05 % mostró la mayor reducción, de casi el 40 %, mientras que la atropina al 0,01 % mostró una reducción del 28,4 %.
Atropina y lentes de anteojos DIMS
Un ensayo controlado aleatorio (ECA) de 12 meses realizado en Europa con un grupo de niños de diversas etnias demostró el beneficio de agregar atropina al 0,025 % a los lentes de anteojos Defocus Incorporated Multiple Segment (DIMS), registrando un cambio promedio en la longitud axial (LA) de 0,07 mm en comparación con los 0,18 mm observados en los niños que recibieron atropina al 0,025 % con corrección monofocal. Los autores concluyeron que la adición de DIMS a la atropina permitió que el crecimiento de la AL se volviera similar al de sus pares emetropes.
Un estudio de cohorte retrospectivo taiwanés también coincidió en los beneficios de la terapia combinada, al evaluar el efecto aditivo de la atropina con DIMS en comparación con el uso exclusivo de DIMS. Curiosamente, concluyeron que la adición de atropina al 0,01 % y al 0,125 % produjo efectos similares en el control de la miopía. Los efectos combinados de la atropina en concentraciones más altas y el DIMS tal vez mostraron un control de la miopía ligeramente mejor en los niños más pequeños, de entre 6 y 10 años, quienes eran más propensos a progresar a un ritmo más rápido. Esto sugiere que una dosis más baja de atropina en combinación con otras modalidades podría ser beneficiosa para la mayoría de los niños, y que las concentraciones más altas deberían reservarse para los niños más pequeños con progresión rápida de la miopía.
El beneficio aditivo de la atropina al 0,01 % tanto con DIMS como con OrthoK también fue respaldado por un estudio retrospectivo realizado en China, el cual concluyó que cualquiera de estas modalidades ópticas combinadas con atropina era superior a la atropina sola para controlar a los niños miopes cuya progresión era de 0,4 mm en la longitud axial (AL) por año. No hubo diferencias significativas en los resultados entre DIMS y atropina, ni entre OrthoK y atropina, a los 12 meses.
Atropina y lentes de anteojos HALT
Existen datos limitados sobre los efectos combinados de la atropina y las lentes de anteojos HALT (Highly Aspherical Lenslet Target). Recientemente, se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohorte en niños cuyo control con el tratamiento con atropina era deficiente.
La incorporación de los lentes HALT mostró una reducción general estadísticamente significativa en la progresión, con una progresión de -0,07 D en la SER y de 0,13 mm en la longitud axial a lo largo de 12 meses.
Esto se comparó con su progresión antes de iniciar la terapia combinada, que fue de -0,60 D y 0,24 mm. Curiosamente, los autores no encontraron diferencias en la tasa de progresión entre los niños que recibían diferentes dosis de atropina mientras seguían la terapia combinada. Esto sugiere que los beneficios de las lentes HALT como tratamiento complementario podrían no estar relacionados con la concentración de atropina, sino con la progresión previa.
Atropina y lentes de contacto de doble enfoque
Yum et al. estudiaron los efectos combinados de la atropina al 0,05 % y las lentes de contacto de doble enfoque en niños cuya progresión superaba las -0,75 D/año o los 0,25 mm/año en elongación axial. Aquellos que progresaban a un ritmo más lento continuaron con el uso nocturno de atropina al 0,05 %. Como resultado, la progresión en el grupo de tratamiento combinado se redujo a una tasa similar a la de los pacientes con progresión lenta al final del segundo año. También pudieron destacar un efecto aditivo más marcado en los niños con miopía baja a moderada, en comparación con aquellos con miopía alta.
Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) evaluó a un total de 47 niños con respecto a los efectos de la RLRL y la ortoqueratología en niños que presentaban una tasa rápida de progresión de la longitud axial (LA) de más de 0,5 mm en un año, a pesar de estar en tratamiento continuo solo con ortoqueratología. A los 12 meses, el cambio promedio en la LA fue de -0,02 mm en el grupo de combinación y de 0,27 mm en el grupo de solo ortoqueratología. Sin embargo, la cohorte limitada de participantes y su diseño de enmascaramiento simple podrían reducir la confiabilidad de los hallazgos.
Otro estudio con una cohorte más amplia de 100 niños también observó una reducción de la AL con el uso aditivo de RLRL junto con la ortoqueratología en niños que habían respondido mal a la monoterapia con ortoqueratología. Observaron una reducción de la AL de 0,1 mm en el grupo de combinación, mientras que aquellos que continuaron solo con ortoqueratología mostraron un aumento de la AL de 0,19 mm al final de un año.
Los autores determinaron que el acortamiento de la AL a los 12 meses era más probable en los pacientes de mayor edad, con mayor cumplimiento terapéutico y que habían mostrado acortamiento de la AL al mes. La aplicación de RLRL fue bien tolerada, sin que se observaran cambios estructurales en la OCT ni en la SLO (oftalmoscopia láser de barrido). Sin embargo, al tratarse de un estudio retrospectivo y sin enmascaramiento, los resultados también podrían presentar sesgos.
Un estudio retrospectivo de 12 meses comparó la eficacia de DIMS y RLRL por separado con la combinación de DIMS y RLRL. Al final del estudio, se observó un cambio anual en la longitud axial de -0,13 mm, -0,04 mm y 0,16 mm para los grupos de combinación, RLRL solo y DIMS solo, respectivamente. No se reportaron efectos adversos. Sin embargo, Yu y su equipo reconocieron que la naturaleza retrospectiva del estudio podría afectar la validez de los hallazgos.
Estos estudios muestran resultados impresionantes al agregar RLRL a la ortoqueratología y al DIMS. Sin embargo, el RLRL no se receta ampliamente, dada la falta de datos sobre su seguridad y eficacia a largo plazo, ya sea como monoterapia o en combinación. Por lo tanto, seguimos siendo cautelosos con su uso.
Conclusión
La terapia combinada ofrece un mayor efecto terapéutico que la monoterapia, particularmente para los niños con miopía progresiva. Si bien la ortoqueratología con atropina cuenta con la mayor cantidad de datos que respaldan su eficacia, otras combinaciones diversas se muestran muy prometedoras, ofreciendo a los pacientes una solución de tratamiento más personalizada. Sin embargo, se requieren más investigaciones e información a largo plazo para confirmar la seguridad y la eficacia.
Otra consideración es que los estudios que evalúan la terapia combinada se comparan cada vez más con la monoterapia. A medida que aumenta la conciencia sobre los beneficios del control de la miopía, es cada vez menos probable que se utilicen los anteojos de visión única como grupo de control. Como resultado, los resultados del tratamiento son relativos, ya que reflejan el beneficio adicional de la terapia combinada frente a una intervención existente para el control de la miopía. Por lo tanto, estos hallazgos deben interpretarse con precaución.”
A medida que la terapia combinada se vuelva más común, también será necesario abordar consideraciones como el aumento de la carga financiera, la mayor exposición a los efectos secundarios y los desafíos relacionados con el cumplimiento del tratamiento.
