Ludy Vanessa Niño Alarcón

Daniela Alvarado Diaz

Estudiantes X semestre

Optometría

Universidad El Bosque

La hemorragia subconjuntival (HSC) es el resultado de la ruptura y sangrado de un capilar pequeño cerca de la superficie de la conjuntiva bulbar; factores diarios cómo lo es un estornudo, tos fuerte o vómito, ocasiona aumento de la presión intraocular generando así la ruptura de un vaso sanguíneo; circunstancias cómo lo son la presión arterial, la presión venosa elevada o maniobra de valsalva, esta acción es más común y cotidiana de lo que parece, consiste en tapar la nariz, haciendo resistencia al flujo de aire y hacer un esfuerzo respiratorio con la boca cerrada durante 15 a 20 segundos, normalmente se realiza esta acción cuando se suena la nariz cuando está tapada o se usa para procedimientos quirúrgicos. A nivel ocular, ejerce presión internamente, haciendo que los vasos sanguíneos oculares se debiliten y se rompan, provocando el enrojecimiento por hemorragia, también puede generar una HSC ya que la elevación de esta genera cambios en la pared vascular de los órganos como lo son el riñón, el cerebro, corazón y ojo (1-2).

A nivel ocular la hipertensión arterial (HTA) produce lesiones en la retina, coroides y cabeza del nervio óptico pudiendo abarcar un amplio rango de lesiones desde de un estrechamiento vascular leve hasta causar una neuropatía óptica; los signos que aparecen en un paciente con HTA son lesiones en fondo de ojo (cruces arteriovenosos, exudados duros y algodonosos, trombosis, embolias, edema de papila y neuropatía óptica isquémica) otros signos que se presentan son las hemorragias subconjuntivales, retinianas y coroideas (1).

Los síntomas relacionados a HTA son cefalea, epistaxis, mareos, acúfenos y la hemorragia subconjuntival siendo este último un síntoma de alarma que con frecuencia se ha relacionado con aumentos tensionales (3).

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades más frecuentes en la población de los países industrializados, siendo su incidencia en los países desarrollados de hasta un 30%. La importancia de esta enfermedad radica en los cambios producidos en la pared de arterias y venas (1).

La HTA es un problema de salud pública dónde el riesgo aumenta conforme avanza la edad. Se estima que para el año 2025, 1.56 billones de personas estarán afectadas por esta patología (4).

A nivel ocular, la HTA produce retinopatía hipertensiva afectando los vasos retinianos secundario al incremento de la presión intraocular. El 40% de los adultos mayores de 25 años han sido diagnosticados con esta patología actualmente y hay una mayor prevalencia en hombres (5).

Hemorragias oculares

Las hemorragias a nivel retiniano se desarrollan a causa de las lesiones en los vasos sanguíneos de la retina y el aumento de la presión intraocular. Cuando la hipertensión arterial está elevada y no controlada, puede causar lesiones en el endotelio vascular, depósitos fibrosos y alteración de la estructura de la pared retiniana. Esto conlleva a la formación de fugas sanguíneas a nivel intra-retiniano y superficial (6).

La sangre acumulada por ruptura de los vasos sanguíneos se aloja en la zona anterior del ojo y no sobrepasa la parte del limbo corneal, esto quiere decir que se queda entre la conjuntiva esclerótica y la conjuntiva bulbar. Otras causas de una hemorragia ocular pueden ser un estornudo, tos fuerte y traumatismo oculares (7).

Hemorragia subconjuntival

La hemorragia subconjuntival es una infiltración o escape de sangre benigno de componentes sanguíneos por debajo de la conjuntiva que se presenta de forma aguda, bien delimitada, indolora, unilateral y con un buen pronóstico visual (6), puede ser secundario a cirugías refractivas o de cataratas, uso de lentes de contacto o hasta en lactantes por parto vaginal. El principal factor de riesgo de HSC es la hipertensión, ya sea controlada o no.

Es más frecuente en hombres jóvenes probablemente por actividades de más esfuerzo. Sin embargo, un estudio realizado en Taiwán entre el año 2000 y 2011 dónde se seleccionó a 1’000.000 personas para conocer la incidencia nacional de hemorragia subconjuntival, se halló que es más frecuente en mujeres que en hombres (0.80) y la incidencia de edad fue de 60 a 69 años (8).

Clasificación HSC

Hay dos tipos de clasificación las cuales dependen del origen de la enfermedad: traumática y espontánea. Si se habla de tipo traumática, es de alguna ocasión o evento afectando sobre la superficie del, ya sea un golpe, el impacto de un balón o accidentes caseros, suele suceder más en la población joven (6). Y espontanea se relaciona con enfermedades degenerativas, cómo hipertensión arterial y diabetes, es por esto que es más relacionado con pacientes mayores a 50 años incluso estando tratados. Esta hemorragia puede permanecer activa hasta cuatro semanas. Otras posibles etiologías son tos, vómito, menstruación y esfuerzo físico pesado o excesivo (6).

Fisiopatología de HSC

La hemorragia subconjuntival espontánea puede aparecer como una hiperemia difusa, por lo que pasa desapercibida en sus etapas iniciales. Al parecer, la fisiopatología se relaciona con una pérdida de la elasticidad del tejido conjuntivo, favoreciendo la ruptura de los vasos (razón por la cual parece común en adultos mayores). Mientras que, en el caso de la hemorragia subconjuntival traumática, la lesión se encuentra localizada en la zona donde se generó el impacto (6).

Relación entre HTA y la hemorragia subconjuntival

Los pacientes con enfermedades vasculares son más susceptibles a presentar repetitivamente un HSC ya que tienden a tener cambios microvasculares en los vasos sanguíneos; se ha determinado que los pacientes con presión arterial no controlada predisponen más en presentar un HSC que pacientes con la presión arterial controlada (9).

Desde 1980 los factores de riesgo de la HSC han cambiado ya que se ha demostrado que los principales factores son el trauma y el uso de LC en pacientes jóvenes; en el año 2013 se ha identificado una incidencia del 2.9% de HSC en pacientes mayores de 50 años estos se asocia principalmente a enfermedades vasculares como lo son la elevación de la hipertensión arterial, diabetes y arterioesclerosis generando así que en los vasos sanguíneos se vuelvan frágiles generando un HSC (10).

A pesar de que es un signo clínico común, no hay reporte sobre cifras epidemiológicas que expliquen en cada región la frecuencia de esta enfermedad sin embargo un 95% de los casos se consideran idiopático (11), por lo tanto, es de gran importancia que en consulta se realice una adecuada anamnesis y valoración tanto de signos como de síntomas para clasificar si la HSC es debido a condiciones oculares o sistémicas (12).

Tratamiento

La hemorragia subconjuntival no requiere tratamiento. La mayoría de la sangre se reabsorbe en 2 semanas, síntomas como lo son la irritación puede ser tratada con lágrimas artificiales, igual la toma de la presión intraocular debe ser primordial para el seguimiento de un HSC, si en dicho tiempo aparecen vasos sanguíneos rotos en sus ojos con frecuencia, es posible que se requiera pruebas para tratar de identificar una causa subyacente. A veces, los trastornos relacionados con la coagulación de la sangre, como la hemofilia o la enfermedad de von Willebrand, hacen más probable la hemorragia subconjuntival (13).

Conclusiones

La hemorragia subconjuntival también está asociada con enfermedades vasculares como lo es la elevación de la hipertensión arterial o la diabetes y presiones abruptas; no obstante se observa un sangrado debajo de la conjuntiva, se sugiere un seguimiento en las 2 a 3 semanas en las que se presenta ya que el sangrado disminuye lentamente y no requiere de tratamiento.

Agradecimientos: A la Dra. Diana V. Rey por la corrección de estilo

Referencias:

1. A. Rodríguez, A. Zurutuza Ophthalmological manifestations of arterial hypertension Anales Sis San Navarra vol.31 supl.3 Pamplona 2008 Tomado de:https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272008000600002
2. Mohan Kumar, Chandra., Van Zundert, André AJ. Intraoperative Valsalva maneuver: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 2018. Tomado de: https://link.springer.com/article/10.1007/s12630-018-1074-6
3. Eduardo Fasce H, Maritza Flores O1 y Fabrizio Fasce V2. Prevalencia de síntomas habitualmente asociados a la hipertensión arterial en población normotensa e hipertensa. Rev. méd. Chile v.130 n.2 Santiago feb. 2002. tomado de: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872002000200005
4. Louise O’Toole. Hypertensive Retinopathy. REFERRAL REFINEMENT PART 9. Academy for eyecare excellence. Tomado de: https://www.metropolia.fi/sites/default/files/images/content/content-files/Hypertensive_retinopathy.pdf
5. ZAMBRANO ORDOÑE, J. D. PREVALENCIA DE RETINOPATIA HIPERTENSIVA EN LA COHORTE CHICAMOCHA – SUB ESTUDIO CHICAMOCHA. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA. BUCARAMANGA 2017. Tomado de: https://repository.unab.edu.co/bitstream/handle/20.500.12749/1785/2017_Tesis_Jose_Daniel_Zambrano_Ordo%C3%B1ez.pdf?sequence=1&isAllowed=y
6. Ramos Montes, O. A. Hemorragia Subconjuntival. Un signo relevante en Hipertensión Arterial en personas mayores de 50 años. ZEUS. Tomado de: file:///C:/Users/ludyv/Downloads/a01_num01_art09_v2_opt.pdf
7. Clínica Rahhal. Derrame ocular, causas y tratamientos. Junio 22 de 2015. Tomado de: https://www.rahhal.com/derrame-ocular-causas-tratamientos/
8. Dan-Ning Hu, Chih-Hsin Mou, Shih-Chun Chao, Ching-Yang Lin, Chan-Wei Nien, Pei-Tzu Kuan, Jost B. Jonas, y Fung-Chang Sung. Incidence of Non-Traumatic Subconjunctival Hemorrhage in a Nationwide Study in Taiwan from 2000 to 2011. National Library of Medicine. Tomado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4504497/
9. Pitts JF, Jardine AG, Murray SB, Barker NH. Hemorragia subconjuntival espontánea: ¿un signo de hipertensión? Br J Ophthalmol. 1992; 76 (5):297–299. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
10. Mimura T, Usui T, Yamagami S, et al. Recent causes of subconjunctival hemorrhage. Ophthalmologica. 2010;224(3):133–137. [PubMed] [Google Scholar]
11. Jorge Oporto. Red Eye in Primary Care – Sindrome de Ojo Rojo en Atención Primaria. 2016.
12. Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clinical Ophthalmology 2013 Jun 1,;2013(default):1163-1170.
13. Escrito por el personal de Mayo Clinic. Enfermedad de von Willebrand. Tomado de: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/von-willebrand-disease/symptoms-causes/syc-20354978