La enoftalmia es la ausencia total de estructuras oculares y tejido neuroectodérmico dentro de las órbitas por evisceración o enucleación, la cual se presenta por lo regular de manera adquirida (1).

Isabella Vega Cuesta

Luz Alejandra Casallas

Juliana Nieto

Estudiantes de Optometría IX semestre

Universidad El Bosque

En los informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2010, 285 millones de personas en el mundo sufren algún tipo de lesión ocular, que genera perdida en uno o ambos órganos de la visión (2), la mayor frecuencia de casos por lo general, corresponde a los traumatismos, dado por los condicionamientos de la vida actual, accidentes del tránsito, laborales, domésticos, químicos, agresiones, entre otros. Le siguen, en orden de frecuencia, las infecciones y el glaucoma (3), cuando se presenta una pérdida ocular se produce una disminución del volumen intraorbitario y se genera el síndrome anoftálmico, que conlleva deformidades anatómicas y fisiológicas, que comprometen la apariencia ideal y armónica de esa cavidad (3), por lo cual la mayoría de estos pacientes recurren a una medida estética que es el uso de prótesis; dichas prótesis están hechas de distintos materiales y con diferencias en la composición biológica del globo ocular.

Por lo anterior, la prótesis siempre actúa como un cuerpo extraño en la cavidad, siendo un factor determinante para presentar alergias, infecciones y alteraciones en toda la microbiota de la cavidad orbitaria (1).

La infección del biomaterial puede generar alteraciones en la cavidad orbitaria y la precocidad de un diagnóstico y tratamiento adecuados tiene una gran relevancia. En estas infecciones se establecen unas interrelaciones importantes como lo son el tipo y propiedades del biomaterial, el tejido receptor, el estado inmune del huésped y los mecanismos de patogenicidad y virulencia del agente infeccioso. Estos biomateriales podrían generar un daño en los tejidos lo cual provocaría el rechazo propiamente de la prótesis formando así una reacción crónica, es decir el propio implante activa células proinflamatorias y mecanismos enzimáticos que originan las manifestaciones clínicas de la infección (4).

Una parte importante del globo ocular que en la mayoría de los casos persiste en la cirugía y es la que recibe todo el contacto con la prótesis es la conjuntiva palpebral y es también en ella donde se van a alojar los microorganismos en contacto por medio del aire, el contacto con objetos, manos o provenientes de estructuras adyacentes como piel, párpados y nariz (1), por más que en la mayoría de los casos se adapte la prótesis como un acto estético, es importante tener en cuenta la calidad en la elaboración de las prótesis, ya que una prótesis mal pulida, con bordes afilados que dañan la conjuntiva o con orificios en los que se deposita la lágrima, estas constituyen un medio de cultivo para gérmenes.

Estudios recientes plantean que son más frecuentes las cavidades anoftálmicas en los hombres y está asociado al mayor riesgo de accidentes por encontrarse vinculados a diferentes actividades y a una activa vida social. Se considera que los trabajos de estos contienen más riesgos que los desempeñados por mujeres. Solliman y colaboradores plantean que el 80 % de las pérdidas oculares en Egipto ocurren en hombres, lo que concuerda con la mayor incidencia en nuestro medio (3).

En Estados Unidos, un estudio del año 2008 reveló el trauma ocular como la causa más frecuente de ceguera unilateral, y fue responsable de la ceguera bilateral en el 7 % en los mayores de 20 años. Asimismo, los traumatismos por accidentes, laborales y quirúrgicos ocuparon un lugar importante dentro de las causas de pérdida del globo ocular, hallazgo relacionado con el uso inadecuado de los medios de protección asociado a la industrialización. Entre los años 1999 y 2004, en el centro nacional de rehabilitación de la cara y prótesis bucomaxilofacial, el 53,1 % de los pacientes tratados correspondió a lesiones traumáticas, y de ellos entre el 77 y el 79 % fueron por defectos oculares (3).

Tipos de microorganismos

La cavidad anoftálmica está recubierta por conjuntiva donde las bacterias encuentran un medio poco favorable para su desarrollo. La flora bacteriana normal es el resultado de un equilibrio entre las diferentes especies microbianas y el huésped. Tanto es así que la esterilidad conjuntival (menos del 20 %) es considerada como una patología (3).

Los microorganismos provenientes de la superficie ocular y sus anexos son principalmente cocos gram positivos aerobios (90%) aunque en menor proporción también gram negativas (7%) (1). Las tres especies más corrientes son el Staphylococcus epidermidis, el corynebacterium o difteroides y los micrococos del aire, se consideran no patógenos, no invasivos. Su densidad aumenta en climas cálidos y en situaciones de higiene defectuosa y está muy asociada a estos pacientes que son portadores de prótesis oculares (3).

En el Servicio de Oculoplastia del Instituto Cubano de Oftalmología, realizó un estudio a pacientes con prótesis oculares donde su objetivo fue determinar las afecciones conjuntivales que se presentaban por el uso de estas. Se presentaron 23 pacientes de 40 a 59 años, en donde el 33,8 % presentó conjuntivitis alérgica; las retracciones de la conjuntiva reportaron el 18,5 %. El 67,5 % correspondió a cavidades atípicas con un tiempo de más de 366 días en el uso de la prótesis ocular. El resultado microbiológico positivo en 55 cavidades fue de 84,6 %. Se aisló el Staphylococcus aureus en el 70,9 % y de ellos el 41,5 % se efectuó con manejo diario de la prótesis (3).

La alta incidencia de los estafilococos responde a que la conjuntiva carece de microbiota basal, no hay interacciones entre la mucosa y los gérmenes (3). Se han presentado infecciones por otros tipos de microorganismo como Scedosporium sp. que es un género de hongo filamentoso que de forma infrecuente se relaciona a infecciones localizadas o diseminadas en pacientes inmunocomprometidos, con trauma penetrante contaminado, estas infecciones son patologías de difícil tratamiento, y que pueden tener consecuencias devastadoras si no se manejan apropiadamente (5).

Signos de infección

Más del 63 % de los pacientes anoftálmicos tienen quejas significativamente más subjetivas de sequedad en el lado anoftálmico en comparación con el ojo contralateral sano, incluso en ausencia de deficiencia de lágrimas (6); la secreción es una queja común, un estudio realizado en Colombia reportó que el 75 % de los pacientes presentó secreción mucopurulenta (1); son múltiples las causas que pueden originarla, desde una conjuntivitis papilar gigante, la conjuntivitis alérgica, las retracciones conjuntivales, la inadecuada rehabilitación protésica, la extrusión del implante, los granulomas piógenos, los fondos del saco demasiado profundos, la insuficiencia lagrimal o la presencia de alguna obstrucción a nivel de la porción excretora de la vía lagrimal (3).

Asimismo, la aparición de secreciones mucopurulentas en presencia de una apertura conjuntival en un paciente con un implante orbitario debe ser un signo de alerta de una posible infección profunda del implante (7). El roce continuado de la prótesis con la superficie puede generar una irritación mecánica, que provoque conjuntivitis, disfunción de glándulas de Meibomio, secreciones y sintomatología de ojo seco (8), como sensación de cuerpo extraño, picazón y quemosis leve pasan desapercibidos y se inician a notar en etapas más avanzadas cuando ocasiona un aumento de secreciones mucosas e intolerancia a la prótesis (9).

Higiene y limpieza

El manejo higiénico de la prótesis desempeña un papel fundamental en los cuidados y condiciones de una cavidad anoftálmica óptima. Se mostró que los pacientes con limpieza diaria de la prótesis fueron la mayoría de los casos resultados positivos seguido por los semanales y quincenales. El mayor número de casos con estudio microbiológico negativo realizó limpieza mensual de la prótesis (3) esto indica que a una mayor manipulación existe un mayor riesgo de contaminar la prótesis y contraer algún tipo de infección, los protesistas recomiendan una limpieza cada mes para evitar inconvenientes tanto de higiene como por un mala manipulación de la prótesis.

En relación al lavado de la prótesis un estudio reporta que la limpieza es más frecuente solo con agua (37.5%) seguido por jabón (25%) y solución para lentes de contacto (25%); un paciente de ese estudio refirió utilizar alcohol, otros autores realizaron una encuesta y encontraron que los ocularistas en Estados Unidos recomiendan el jabón suave, shampoo para bebé y solución para lentes de contacto duros, no recomiendan el uso de agua de la llave por ser una fuente de contaminación y tampoco utilizar alcohol o abrasivos (1).

Tratamiento farmacológico

Para controlar las afecciones se prescribe antibióticos, las quinolonas (ciprofloxacino y levofloxacino) y los macrólidos (eritromicina) pueden ser mejores opciones terapéuticas que los aminoglucósidos para el tratamiento de infecciones no complicadas (conjuntivitis) de las órbitas ya que son más efectivos para eliminar especies patógenas como S. aureus y en el caso de una infección grave (úlcera corneal del ojo sano o endoftalmitis), la vancomicina para los grampositivos y la cefepima para las gramnegativas son los antibióticos más útiles, ya que no existe ninguna cepa resistente a estos (10).

Sin embargo, los antibióticos no se convierten en una solución a largo plazo lo que favorece a la aparición de patógenos resistentes, algunos de estos microorganismos resistentes en la cavidad pueden llegar a la conjuntiva del otro ojo, frotándose los ojos o manipulando la prótesis y aumentan seriamente el riesgo de contraer una infección grave en el ojo sano o empeorar la situación de la cavidad ocular en la que se encuentra la prótesis (10).

En los pacientes anoftalmicos las lágrimas son esenciales para la salud de la conjuntiva ya que sirven para lubricar los párpados, limpiar y mojar la prótesis protegiendo contra bacterias; si no se forma la película lagrimal la defensa natural contra las infecciones se encuentra disminuida (1). En un estudio realizado por Tomimatsu plantea como factor importante en la contención de las manifestaciones infecciosas de la cavidad anoftálmica la presencia de la actividad antimicrobiana de la lágrima, que previene la infección, mantiene una población bacteriana comensal e inhibe la sepsis a través de mucinas oculares. Considera que la colocación de la prótesis ocular restaura la dirección de la secreción lagrimal, evita el acúmulo de este fluido y el desequilibrio de la flora que puede generar infecciones de difícil tratamiento. La lágrima contiene proteínas como la lisozima, la lactoferrina y la inmunoglobulina A, que ejercen una importante actividad antimicrobiana, asociada a la mucina producida por las células caliciformes de la conjuntiva, que promueve una barrera física la cual impide tanto la adherencia como la penetración de muchos patógenos a través de la superficie ocular (3) cuando existe una deficiencia lagrimal en pacientes con prótesis ocular es necesario hacer un tratamiento correcto con lubricantes oculares y sustitutos lagrimales que ayuden a mantener un ambiente estable dentro de la cavidad, así como educar al paciente en cuanto al mayor consumo de ácidos grasos y alimentos que estimulen una mejor producción lagrimal.

Recomendaciones

Se recomienda suministrar todas las indicaciones de cuidado y desinfección con soluciones líquidas adecuadas para así evitar posibles infecciones. Asimismo, es necesario que el paciente acuda al control de revisión de su prótesis cada 6 meses para valorar cuál es el estado de la órbita, así como también el trabajo de pulido y limpieza de la prótesis, en el momento de formular antibióticos para las infecciones recordar el uso adecuado de estos y que el tiempo debe ser el que se especifica para evitar la resistencia a estos. Además, realizar el procedimiento adecuado para colocar y retirar la prótesis, de manera que pueda sobrellevar el implante lo más apropiado posible, para así tener una mayor confianza y seguridad en él implante.

Conclusión

Los pacientes con pérdida ocular tienen la oportunidad de mejorar su apariencia, seguridad, calidad de vida e innegablemente su autoestima por medio del regreso a una condición de aceptación propia y a una percepción de integridad con el uso de una prótesis. Sin embargo, existen varios factores que pueden convertir esta solución en una complicación más grave, existe el riesgo de uso inadecuado, una mala limpieza, un mal tratamiento o un abuso de antibióticos se conlleve a una infección por diferentes microorganismos patógenos que termine en el peor de los casos en una afección del ojo sano, el deber de los profesionales en salud visual es facilitar las herramientas y la información necesaria a los pacientes acerca de los cuidados y procedimientos que deben realizar con sus prótesis así como los momentos clave para una excelente adaptación.

Agradecimiento: A la Dra. Diana V. Rey por la corrección de estilo y motivación por escribir.

Referencias:

1. López R, Torres J, Wintergerst A, Sánchez L. Patógenos en la cavidad anoftálmica en portadores de prótesis ocular [Internet]. [México Cd]: Universidad Nacional Autónoma de México ; 2017 [cited 2022 Sep 3]. Available from: https://www.odonto.unam.mx/sites/default/files/inline-files/516001210.pdf
2. Vinent A, Marti M, Céspedes M. Características clínicas y evolutivas de pacientes rehabilitados con prótesis oculares. MEDISAN [Internet]. 2021 Oct 14 [cited 2022 Sep 3];25(6):1378–93. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v25n6/1029-3019-san-25-06-1378.pdf
3. Ramírez K, Martínez A, Gómez C, Díaz M, Rojas I, Carrazana Y. Conjunctival diseases of patients with ocular prothesis. Revista Cubana de Oftalmología [Internet]. 2014 [cited 2022 Sep 3];27(3):390–402. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762014000300007
4. Fernández P, García J, Riera M. Guía de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones asociadas a biomateriales [Internet]. 2006 [cited 2022 Oct 1]. Available from: https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/guiasclinicas/seimc-GuiaClinica2_2006_Biomateriales.pdf
5. Martinez C, Muñoz L, Contreras C, Ruiz L. Infección de cavidad anoftálmica por Scedosporium sp. en paciente inmunocompetente: Reporte de caso. Infect [Internet]. 2022 Dec 12 [cited 2022 Sep 3];26(2):193–6. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0123-93922022000200193&lng=en&nrm=iso&tlng=es
6. Rokohl AC, Trester M, Naderi P, Loreck N, Zwingelberg S, Bucher F, et al.. Dry anophthalmic socket syndrome – morphological alterations in meibomian glands. Eye 2021;35(12):3358–66.
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8. Martínez E. Cavidades Anoftálmicas Y Protésis Oculares. Análisis Mediante Cuestionarios Online Y Examen Físico De La Perspectiva De Pacientes, Oftalmólogos Y Protésicos [Internet]. [Valladolid]: Universidad de Valladolid; 2021 [cited 2022 Oct 1]. Available from: https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/48587/TFM-M532.pdf?sequence=1&isAllowed=y
9. Almeyda T, de la Mota A. Conjuntivitis alérgica vista por el Oftalmólogo. In: Angeles G, Torres J, editors. Abordaje multidisciplinario de las enfermedades alérgicas [Internet]. [cited 2022 Oct 1]. Available from: https://menarini-ca.com/online/2022/Libro_Abordaje_Alergias_Menarini.pdf#page=97

Toribio A, Marrodán T, Fernández I, Martínez H, Rodríguez L, Ferrero M. Conjunctival flora in anophthalmic patients: microbiological spectrum and antibiotic sensitivity. Int J Ophthalmol [Internet]. 2019 [cited 2022 Sep 3];12(5):765–73. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6520282/pdf/ijo-12-05-765.pdf