¿Es la queratometría confiable? ¿Está vigente?
José María Plata Luque O.D.
Editor Clínico de la revista 20/20 En Español
Generalidades
Generalidades
Los primeros intentos por medir la córnea se hicieron con regla y compás, pero la exactitud de estos métodos no era suficiente. El primer paso importante que condujo a la creación del moderno queratómetro fue usar el reflejo en el ojo, de objetos que pudieran utilizarse para medir exactamente las curvaturas de la córnea.
Por lo tanto, el primer queratómetro fue creado con base en dos principios fundamentales:
Suponiendo que la córnea es una superficie esférica reflectiva, el radio de curvatura de esta puede ser calculado midiendo su reflejo, de un objeto de tamaño conocido y a una distancia determinada de la superficie.
Una medida exacta del tamaño de la imagen, incluso con algo de movimiento del ojo, puede ser determinada usando el concepto de imagen duplicada.
El queratómetro fue inventado por el fisiólogo y físico alemán Hermann Von Helmholtz en 1880 y básicamente consiste en un rayo de luz que se proyecta en la córnea, donde se refleja en el “espejo” que forma su cara convexa, dando una imagen determinada de cada uno de los meridianos principales de la córnea.
Fig 1. Herman Von Helmholtz
Fig 2. Queratómetro de Von Helmholtz
Entre los diseñadores posteriores merecen especial mención Louis Émile Javal y August Schötz que en 1881, convirtieron el diseño original de Helmholtz en un aparato más fácil de usar en la práctica clínica. Emile Javal ideó el primer Queratómetro (mal llamado Oftalmómetro), y junto con el equipo de Hjalmar August Schiötz, desarrolló el primer instrumento clínicamente válido. 
Fig 3. Emile Javal
Fig 4. Oftalmómetro Javal
Principio óptico
Se basa en la primera ley de reflexión, el principio de comparación de las imágenes de Purkinje lo que conlleva el supuesto de que la córnea se comporta como un espejo esférico convexo gracias a el recubrimiento de la lágrima. La construcción de la imagen corneal es a partir de la mira del Queratómetro, se realiza trazando un primer rayo se dirige al punto focal, el cual es reflejado en la córnea y sale paralelo al eje óptico. Un segundo rayo incide en el centro de la curvatura y se refleja en la misma dirección. Virtual por reflexión en la córnea del sujeto. Estas imágenes son a su vez el objeto del microscopio forma una imagen real en el plano focal del ocular. Este último tiene por misión permitir observar la imagen final de las miras con aumento suficiente y sin esfuerzo acomodativo por parte del observador. En el plano focal del ocular se encuentra el retículo de enfoque, que es un delgado filamento o una cruz que se superpone a la imagen aérea de las miras. Colocado detrás del objeto se encuentra el dispositivo de desdoblamiento. 
Fig 5. Principio Óptico del Queratómetro
Fig 6. Miras queratométricas
EL OFTALMÓMETRO DE JAVAL, no cuenta con un prisma y se basa en la primera ley de reflexión. Algunas de sus características son: las miras pueden desplazarse sincrónicamente (manteniéndose simétricas respecto al eje óptico) sobre un arco graduado, simulando los extremos de un objeto de tamaño variable. El arco tiene por centro el ojo examinado. Las miras forman una imagen 
Fig 7. Principio óptico de Javal 
Fig 8. Miras Oftalmométricas
¿Es la Queratometría
confiable?
Para responder esta pregunta, ha sido necesario consignar primero, los principios ópticos tanto del queratómetro como del Oftalmómetro, ya que es importante interiorizarnos en el diseño instrumental y la interpretación de sus medidas.
Si bien es cierto que estos instrumentos nos miden apenas unos 4 milímetros del área central de la córnea, que equivale apenas a un tercio de la superficie corneal, llevamos casi 150 años usando la técnica con relativo éxito en la rutina clínica optométrica. En condiciones normales, las cifras que nos suministran tanto el queratómetro como el Oftalmómetro, cuales son:
Valores en dioptrías y radios de los dos
meridianos principales.
Clasificación de Lectura K plana, normal o elevada.
Localización de los 2 meridianos (de máxima
y de mínima).
Valores del astigmatismo corneal y su eje correctivo en cilindro negativo.
Estado de las miras (normales, irregulares, etc.).
Estimado de la salud de la superficie ocular.
Estos datos en una córnea no ectasica, no irregular, son suficientes para el diagnóstico, pronóstico y prescripción de unos anteojos correctivos. Ya en condiciones atípicas de ectasias, distrofias, traumas y en general cualquier patología corneal que afecta la forma y transparencia de la córnea, la queratometría es INSUFICIENTE.
Fig 9. Medición de un tercio de la superficie corneal con queratómetro
Otra situación que se presenta frecuentemente en pacientes con alto astigmatismo y componentes de esfera positiva o negativa alta es que la fórmula de Javal, es inaplicable puesto que el valor del astigmatismo sobre el plano de córnea se ve afectado por la distancia de esta al SISTEMA DE OBSERVACION Y MEDICION de los instrumentos, en otras palabras, la efectividad del poder dióptrico al cual comúnmente llamamos distancia al vértice. Para explicarlo me obliga a colocar un ejemplo típico:
Supóngase que la refracción es -8.00 (-3.00 x 180). Habitualmente y tomando Javal, estimamos que existe un valor de astigmatismo interno (-0.50 a -1,00 x 90) contra la regla, que matemáticamente disminuiría el valor final del astigmatismo refractivo vs, el corneal, dejándonos por lo tanto un estimado -2.25 x 180. En la práctica no sucede así, pues la DV aplica en sentido contrario a la utilizada para contactología, es decir de la córnea hacia el instrumento y veremos como el resultado final en anteojos va a ser de -3.00 o más de astigmatismo refractivo. Muchos colegas, equivocadamente asumen que es un astigmatismo interno con la regla que se adiciona, siendo completamente FALSO. Contrario sucede, cuando la ametropía es con componente esférico positivo alto con cilindro alto, donde por arte de magia el valor del astigmatismo refractivo final se minimiza, por la misma razón expuesta en el ejemplo, pero en vez de aumentar se disminuye.
Finalmente, traigo a colación un artículo escrito por el profesor Gabriel Merchán, en donde analiza, porque, si el índice de refracción de la córnea es 1.376, el queratómetro de Helmholtz toma un índice de 1.3375, valor ficticio que buscó incluir una compensación, para contrarrestar el pequeño pero significativo poder negativo de la superficie posterior de la córnea. Esto ha permitido hacer la lectura directamente tanto del radio de curvatura como del poder dióptrico de la córnea. Dice que, el origen de este índice de refracción como valor promedio del ojo no es completamente conocido. Este índice NO EXISTE, no se encuentra en ninguna parte y ningún medio refringente del ojo lo tiene. Este índice parece no tener origen conocido; sin embargo, Bausch and Lomb Optical Company diseñó su queratómetro con dicho índice, con el objeto de compensar el poder negativo de la superficie posterior de la córnea como si fuera una superficie refractiva única., por lo tanto, hoy tenemos como resultado unas cifras ficticias, donde asumimos que el poder total de la córnea es 42.05, cuando en realidad la cara anterior es de 48.21 y la posterior de -6.15.
¿Está vigente?
Me formulo también esta pregunta, ya que he oído de algunos colegas el exabrupto, que como ya los lentes de contacto blandos desechables son de curva única, se puede prescindir de la queratometría. Y otros donde el abuso de la topografía corneal es sistemático y obligan a sus pacientes a realizarla sin ninguna justificación. En mi opinión siguen mas vigente que nunca, es otro elemento más de diagnóstico, y para lentes gas permeables es imprescindible. Es obvio que, con el desarrollo de nuevos topógrafos, debamos acudir mas a estos, pero sin afirmar que la queratometría entró en la obsolescencia.
La gran diferencia entre queratómetros y topógrafo es que los primeros estudian la curvatura de los meridianos principales de la córnea, el de mayor y menor potencia, mientras que los topógrafos hacen un estudio más extenso de la superficie corneal realizando por medio de sistemas computarizados un mapa de la superficie corneal completa
El instrumento calcula y ofrece los resultados en forma de mapa de topografía corneal que pueden ser:
De curvatura: Indican la curvatura corneal en cada punto.
De elevación: Comparan la superficie corneal con una de referencia.
Refractivo: Potencia en cada punto de la córnea. 
Fig 10. Topografía corneal
Se trata de una de las pruebas fundamentales con la cual se puede explorar la córnea.
La topografía es un examen sistematizado que reconstruye la forma original de la cara anterior y posterior de la córnea a través de procesos digitales lo cual se traduce en mapas de código de colores. Esta prueba realiza una representación completa de toda la superficie corneal, midiéndonos el grosor, la curvatura, la elevación, etc. (López Izquierdo, 2013).
Actualmente existen multitud de topógrafos que analizan la córnea basados en distintas tecnologías. Se pueden dividir en dos grandes grupos: topógrafos de reflexión especular y topógrafos de elevación.
El sistema Pentacam es el más usado y recomendado en la actualidad el cual permite una imagen precisa desde el segmento anterior de la córnea hasta la parte posterior del cristalino, incluyendo la córnea central. 
Fig 11. Pentacam en queratocono de ápice descendido
Fig 12. Córnea invertida post cirugía miópica
REFERENCIAS
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