Este artículo de la categoría control miopía es el resultado del trabajo conjunto e interdisciplinario de los siguientes profesionales de la visión: Cárdenas Lamas, Luis Javier. Médico Oftalmólogo Pediatra (México); Rodríguez Neira, María Teresa. Optómetra (Colombia), y Velázquez Sánchez, Berenice. Licenciada en Optometría (México).

En la categoría de control y manejo de la miopía se habla de múltiples factores clínicos que, de forma individual, deben evaluarse basados en la evidencia clínica, para establecer un correcto diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, de manera personalizada. Si algo esta bien claro hoy, es que no se puede permitir la generalización del control y manejo de miopía como estándares clínicos absolutos, sino que, por el contrario, cada caso por separado, es un tratamiento único e individualizado, que amerita sus propios análisis profesionales.

Es así como muchos profesionales de la visión interesados en hacer proactivamente control de la miopía desde su práctica clínica, se podrían llegar a sentir inseguros, cuando se publican artículos, textos o estudios que hablan sobre las variaciones e implicaciones de la visión binocular en cada caso de un niño miope o pre miope; ya que desconocen que se deba hacer algo diferente a los exámenes de rutina de la visión, para proceder con control y manejo de la miopía.

Hemos buscado a tres profesionales expertos, de diferentes escuelas de formación, y áreas de desempeño clínico, para que nos respondan a cuatro importantes y muy repetidas preguntas que los profesionales de la visión, que se interesan en hacer control de miopía, se hacen con frecuencia. La coincidencia de estos tres expertos es que las evaluaciones de visión binocular deben ser en cualquier caso o protocolo clínico incluidas en el examen de la visión. No porque vaya a someterse al paciente de tratamiento de control de miopía debe hacerse algo diferente.

Pregunta 1: ¿La oportuna y correcta evaluación de la visión binocular en un niño identifica  aquellos casos positivos, con riesgo de miopía progresiva?

Dr.  Luis Javier Cárdenas L.: Si, si tienes en cuenta el proceso de emetropización y entiendes  que un niño debe ser, normalmente, hipermétrope hasta una edad promedio de 7 u 8 años, y dependiendo en qué momento se haga su refracción, podrías llegar encontrar hasta +2.75 dioptrías de hipermetropía y a su edad, ser un valor normal, sin embargo, hay niños que desde edades tempranas muestran menor hipermetropía que la esperada para su edad, y por tanto esos pacientes deben ser foco de atención, así mismo como los niños que son emétropes a edad temprana y deben considerarse y vigilarse como “posibles -pre-miopes”. De esta misma forma, los valores estandar de acomodación y de estado fórico, tienen unos valores estandarizados promedio para su edad. Todo lo que se salga de esa regla, debe monitorearse de forma frecuente, y más en un niño menos a 10 años de edad.

María Teresa Rodríguez N.: La valoración de la binocularidad incluye la evaluación de la “acomodación” como primer punto ya que ésta juega un papel importante en el primer grado de la misma. El retraso en la acomodación (lag) y su consecuente emborronamiento retiniano, además del impacto en la “frecuencia espacial” de cerca, adicionado a una distancia de trabajo corta pueden estar implicados en el desarrollo y la progresión de la miopía. Información que publica el instituto internacional de miopía IMI.; por ende es de suma importancia que en la consulta pediátrica se valore de manera prioritaria la binocularidad, más que sólo la visión, y la refracción.

Berenice Velásquez S.: Efectivamente, es muy importante, realizar una evaluación de la visión binocular completa, por ejemplo, sabemos que el lag acomodativo ocurre cuando el ojo está desenfocado más allá del estímulo. Existen varios estudios donde evalúan la relación entre el lag acomodativo y la progresión de la miopía, concluyendo que entre más alto esté el lag acomodativo, mayor será el riesgo de presentar miopía y que está progrese.

Por otro lado, el AC/A es la relación existente entre la cantidad de convergencia causada por la acomodación y la cantidad de acomodación que produce la convergencia. Se ha demostrado que los niños con un AC/A alto, tienen un incremento en el riesgo de desarrollar miopía.

No olvidemos que es de importancia entender que existe una relación cercana entre la acomodación y la miopía, con el desarrollo y control de la miopía. Los resultados de las pruebas individuales son igual de importantes que los síntomas visuales que el paciente puede estar experimentando.

Pregunta 2: ¿La evaluación y control de la visión binocular frecuente, puede ayudar a que los tratamientos de control de la miopía, tengan mejores resultados de progresión de la misma?

Dr.  Luis Javier Cárdenas L.:  Es muy sencillo, y es en resumen que, la evaluación del sistema binocular debe hacerse en cada consulta de seguimiento como si fuera la primera consulta, ya que muchas veces los pacientes no tienen la misma graduación en cada ojo lo que pudiera condicionar fenómenos de anisometropía y aniseiconia que pongan en riesgo la fusión y la estereopsis, y también no conocemos de la cerca los estilos de vida visual del paciente en tratamiento, los cuales pueden abordar nuevas situaciones en la binocularidad que hay que advertir a tiempo, para controlar. Es por ello que debe ser imperativa la evaluación frecuente.

María Teresa Rodríguez N.: La valoración visual debe seguir protocolos clínicos estandarizados, y por ende, tener en cuenta los diferentes factores de un paciente como son si hay ambliopía o estrabismo asociados; y la única manera de hacer seguimiento clínico es con la priorización de la frecuencia de controles y monitoreos presenciales.

Nota: Debo aclarar que los lentes oftálmicos para ralentizar la progresión de miopía pueden y deben usarse paralelamente a cualquier tratamiento.

Berenice Velásquez S.:  De la visión binocular obtenemos entradas sensoriales claves para el desempeño de las destrezas motoras finas, que son importantes para las actividades de la vida diaria. La función de la visión binocular es un aspecto decisivo de la visión que requiere de la habilidad para combinar la entrada de ambos ojos a un percepto unificado.

Pero también tenemos que tener en cuenta la prescripción equilibrada de la corrección miópica, evaluar el cover test de lejos y de cerca, la retinoscopía cercana, el punto próximo de convergencia y, motilidad ocular.

Pregunta 3: ¿La Visión binocular controlada puede influir en que la opción de prescripción en lentes oftálmicos para control de la miopía ofrezca mejores estándares de “comodidad y aceptación”, para el niño que inicia y esta en tratamiento?

Dr.  Luis Javier Cárdenas L.:  Es correcto, ya que, hablando específicamente de la alineación de los ojos, no sería prudente utilizar un tratamiento como estos para control de miopía debido a que los ojos deben estar alineados para lograr un mejor control del mismo. Si hay una desviación ocular, estrabismo o ambliopía es prioritario atender esta situación primero, o entenderla de manera clínica para proceder con control de miopía. Pero es una decisión puramente profesional a cargo del especialista que decide seguir con el protocolo.

María Teresa Rodríguez N.: Descartando cualquier situación neurológica especial del paciente, y teniendo en cuenta que debe haber un seguimiento y monitoreo clínico frecuente del caso, los lentes oftálmicos para la ralentización de la progresión de miopía pueden y deben usarse paralelamente a cualquier tratamiento de visión
binocular. Independiente de los resultados de la valoración binocular ya que ésta puede ser tratada mediante la – “Ortóptica – terapia visual” sin que eso intervenga en el buen resultado que se puede tener en el control de la miopía con el uso de su prescripción óptica

Berenice Velásquez S.:  Un sistema visual, cuyas habilidades funcionan libre de estrés, no llevando al sistema visual al límite, no usando sus reservas fusionales, por supuesto que no crean mal-adaptaciones.

El estrés visual usualmente se relaciona con las actividades visuales cercanas de tiempo prolongado. Pero, este es un solo aspecto del estrés que le adicionamos al sistema visual. La importancia de reducir el estrés visual se basa en el conocimiento que el estrés causa que el individuo reduce activamente la cantidad de espacio visual en el que interactúa rutinariamente. Mientras el desempeño es más sintomático, tendemos que reducir la cantidad de información que una persona reconoce conscientemente.

Recordemos que las respuestas comportamentales de los lentes oftálmicos pueden observarse y medirse en espacio y tiempo, cambiando la conciencia espacial y desempeño. Estos deben prescribirse sobre unas bases individuales, despendiendo de las necesidades de cada persona y ser evaluados periódicamente. Un lente prescrito inadecuadamente puede tener como resultado un desempeño pobre o gran incomodidad, prefiriendo no usar lentes del todo. Es clave la tima correcta de medidas de centro óptico del lente alineado con el eje visual del paciente y en un armazón adecuado y ajustado correctamente.

Pregunta 4: ¿Cuándo utilizar las cuatro dioptrías prismáticas que ofrecen hoy en día los lentes oftálmicos para control de la progresión de la miopía Essilor Stellest, en un niño en tratamiento?

Dr.  Luis Javier Cárdenas L.:  Cuando el paciente tenga un grado de desviación pequeño tanto endotropia -foria, como exotropia -foria siempre y, cuando esté descartado una alteración de los medios transparentes o lesión macular.

María Teresa Rodríguez N.: No los uso en mi práctica clínica profesional, porque me guio por los protocolos estrictos de la APOOS, y allí no se sugieren como parte esencial del tratamiento óptico final. Hay otros criterios a considerar que sigo para obtener resultados similares o iguales. Son criterios profesionales.

Berenice Velásquez S.:  Recordemos que un prisma es una herramienta que como, los que nos consideramos “Optometristas del Desarrollo”, podemos utilizar no solo de manera correctiva, sino también para alterar el comportamiento del sistema visual y de nuestros pacientes.

Cuando queremos prescribir un lente, es una decisión optométrica, para poder alterar el comportamiento, pueden ser usados para evitar una mal-adaptación, para acrecentar el desempeño visual o para prevenir los cambios en la función. Si una disfunción visual se ha desarrollado, podemos diseñar un programa de terapia visual, junto con el uso de lentes terapéuticos. Ya que se ha tratado la disfunción visual, los lentes pueden ser prescritos para el mantenimiento de los resultados de dicho programa terapéutico. Por otro lado, si la disfunción visual, no puede ser alterada, entonces se prescriben lentes de naturaleza terapéutica.

Tomemos en cuenta que:

Las prescripciones oftálmicas inducen un efecto prismático cuando el paciente ve fuera de los centros ópticos. Tener cuidado de no hacerlo si no hay intención especifica de ello.

Cuando prescribimos prismas gemelos como los que nos ofrece Stellest, de hasta 4 dioptrías prismáticas, 2 por cada lente, deben ser considerados como lentes para trabajar contra el estrés, o como lentes compensatorios. La base del prisma contra el estrés deberá ser opuesta a la dirección de la base del prisma compensatorio.

Esta pequeña cantidad de prismas que nos ofrece Essilor Stellest puede ser utilizada para reorganizar el espacio visual al reemplazar la mal-adaptación del comportamiento con un nuevo comportamiento.

Recordemos que la terapia visual es el tratamiento de primera línea para las deficiencias acomodativas y vergenciales. Mejora la conciencia y eficiencia del control acomodativo además de la visión binocular, estereopsis y motilidad ocular.

En conclusión:

La coincidencia de estos tres expertos es que las evaluaciones de visión binocular deben ser en cualquier caso o protocolo clínico incluidas en el examen de la visión (a cualquier edad, y en cualquier circunstancia). No porque vaya a someterse al paciente de tratamiento de control de miopía debe hacerse “algo” diferente. Así que siéntase tranquilo, que si esta realizando un examen visual integral y completo, Ello es suficiente para “comenzar” sus tratamientos de control y manejo de la miopía con lentes oftálmicos.

Referencias

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