Ginneth Alejandra Bermudez Hundelhausen.
Danitza Paola Bonilla Jejen.
Brayan Giovanny Puentes Castañeda

Estudiantes IX semestre de Optometría

Universidad El Bosque

La epiescleritis y escleritis son dos patologías esclerales inflamatorias que se caracterizan por signos como hiperemia y dolor ocular (1). La epiescleritis es una inflamación benigna de la conjuntiva y la epiesclera, se presenta con mayor frecuencia en mujeres en la cuarta década de vida, tiene una aparición aguda que puede surgir como hiperemia difusa o focal (2), Por otra parte, la escleritis, se caracteriza por ser una patología que cursa con dolor intenso, inflamación de la esclera que puede amenazar la visión, lagrimeo y fotofobia, puede desarrollarse en el segmento anterior, que se subdivide en difusa, nodular o necrotizante y  a su vez se puede observar con o sin inflamación donde esta última se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con artritis reumatoide ocasionando muchas veces aumento de la presión intraocular (PIO) o en el segmento posterior afectando la retina y el nervio óptico(2). Por lo anterior, el propósito de esta investigación es diferenciar la epiescleritis de la epiescleritis, y conocer el manejo que se le debe dar a cada patología.

Epiescleritis 

La epiescleritis es una condición inflamatoria aguda en la que la epiesclera, capa de tejido conectivo vascularizada ubicada entre la esclera y la conjuntiva presenta alteraciones ocasionadas por diversos factores etiológicos, entre los más importantes a considerar, se encuentran condiciones idiopáticas, enfermedades autoinmunes, alteraciones sistémicas con afectación del sistema vascular o del tejido conectivo e incluso infecciones (3).

Epidemiología

La incidencia es de 3.4 por cada 100.000 personas al año y su prevalencia es del 5.2% (12) afectando principalmente a mujeres jóvenes; la prevalencia aumenta en personas que padecen condiciones sistémicas, en las que se ve afectado el sistema vascular o conectivo, como también sujetos que sufren enfermedades autoinmunes, entre las condiciones a destacar se encuentra la artritis reumatoide (4), enfermedad de Crohn, lupus eritematoso sistémico, espondilitis anquilosante, la enfermedad de Behcet y la granulomatosis acompañada de poliangeitis; sin embargo, ocasionalmente se encuentran secundarias a infecciones como la sífilis, enfermedad por arañazo de gato e incluso infecciones causadas por el virus del herpes (4).

Signos

Los signos que se pueden presentar son: hiperemia, irritación, dolor leve, sensación de cuerpo extraño (5), junto con una agudeza visual normal y en casos menores fotofobia o secreción no habitual (3). A su vez, se puede presentar unilateral o bilateral, siendo más frecuente la presentación unilateral en aproximadamente el 80% de los casos (3).

Clasificación

 Se encuentra clasificada en tres tipos, según la afectación producida; si se denota un área focal inflamada presentando congestión vascular, edematización y elevación en una zona específica, se le denominará epiescleritis nodular; si se observa congestión, pero no se evidencia levantamiento o protrusión se hablará de una epiescleritis sectorial, mientras que sí la congestión es más generalizada y no se presenta definida, se le denominará epiescleritis difusa (3).

Manejo

Para  la epiescleritis el manejo no es tan complejo ya que se presenta poca  sintomatología y sus signos no son tan alarmantes, el tratamiento está encaminado a reducir los síntomas y la inflamación. Lo ideal en estos casos son el uso de lágrimas artificiales a una temperatura considerablemente fría con el fin de generar un efecto vasoconstrictor y adicionalmente corticoides en solución oftálmica como la fluorometolona al 1% donde se sugiere administración tópica cuatro (4) veces al día. Si la fluorometolona falla, se puede utilizar acetato de prednisolona al 1% (6); sin embargo, para pacientes que presentan mayor sintomatología se debe remitir a oftalmología con el propósito de que se acompañe con AINE sistémico o corticoides tópicos. Aunque si la epiescleritis se presenta en pacientes que cursan con enfermedades sistémicas será necesario un tratamiento específico, ya que los AINES no son eficaces en su totalidad (6).

Escleritis

La escleritis se caracteriza por ser una enfermedad inflamatoria, a diferencia de la epiescleritis es más sintomática y por las características fisiopatológicas puede llegar a estadios severos. Al igual que la epiescleritis, se puede presentar por condiciones tanto infecciosas como idiopáticas, así mismo presenta un incremento en su presentación al relacionarla con enfermedades autoinmunes o sistémicas, o secundario a efectos adversos de los medicamentos o por inducción quirúrgica (7).

Epidemiología

 La prevalencia de esta condición, al igual que la epiescleritis, se presenta con mayor frecuencia en el género femenino, presentándose de 2.7 a 4.7 nuevos casos por año en países como Estados Unidos y Reino Unido; en Colombia, según un estudio multicéntrico realizado en el año 2022, publicado en el Archivo de Graefe para oftalmología clínica y experimental, se demuestra una mayor presentación de casos difusos de etiología no infecciosa, con compromiso unilateral de curso recurrente e inflamación moderada a severa, siendo la artritis reumatoide la enfermedad autoinmune más asociada, en el 41.3% de los casos (8).

Clasificación

Se clasifica según el cuadrante afectado, por lo tanto, se encuentra la escleritis anterior, sub dividiéndose en difusa, nodular o necrotizante y, por otro lado, la escleritis posterior sub dividiéndose en difusa o nodular, siendo el estadio más severo el subtipo necrotizante por la afectación al tejido y destrucción progresiva del mismo (1).

Signos

Los signos que presenta esta condición pueden llegar a ser similares a los de la epiescleritis; sin embargo, se debe tener en cuenta que en este caso el dolor es intenso y profundo que puede irradiar hacia la zona orbitaria o cabeza, podría presentar la agudeza visual alterada, además de que cursa con un ojo rojo doloroso y en estadios más avanzados puede llegar a la ceguera e incluso a una perforación del globo ocular (escleromalacia perforans) (8).

Manejo

El tratamiento de las escleritis requiere de tratamiento farmacológico sistémico por lo que será necesario su remisión a oftalmología, debido a que casi el 60% de estos pacientes necesitarán corticosteroides orales o fármacos inmunosupresores para controlar la enfermedad (9), lo anterior es dado por la ineficacia del tratamiento tópico con AINE o corticoides. Inicialmente el paciente lo trataran con AINE orales como ibuprofeno, indometacina o naproxeno en los casos leves, tan pronto la escleritis esté controlada y permanezca asintomática durante varias semanas, el tratamiento se irá disminuyendo progresivamente hasta su suspensión. Los casos graves o los que no responden a los AINE orales requerirán corticoides sistémicos, generalmente en dosis de 1 mg/kg al día de prednisolona, donde esta dosis se disminuye una vez demostrada la respuesta clínica (10).

Los pacientes con escleritis necrotizante grave y vasculitis sistémica, o aquellos que no se controlan bien con la administración prolongada de corticoides sistémicos pueden requerir inmunosupresión más potente y seguimiento conjunto con un reumatólogo o un internista. Por su parte en casos de escleritis infecciosa, el tratamiento debe ir dirigido frente al agente causal identificado mediante cultivo o examen microscópico del tejido afectado, generalmente, las fluoroquinolonas suelen erradicar la infección, aunque en ocasiones es útil la eliminación del tejido necrótico causado por el microorganismo (11).

El tratamiento quirúrgico se le enviará para aquellos casos de perforación del globo ocular, donde el procedimiento se basa en colocar un injerto de esclera, duramadre, pericardio o fascia lata(11).

Características de la Epiescleritis y Escleritis

En la siguiente tabla se sintetizan las principales diferencias entre estas dos patologías: signos, clasificación y manejo de cada una con sus respectivas subdivisiones.

Tabla 1. Características de la epiescleritis y escleritis.

Fuente: Elaboración propia basada en J. Daniel Diaz, Ethan K. Sobol, David C. Gritz, Treatment and management of scleral disorders, Survey of Ophthalmology, Volume 61, Issue 6, 2016,Pages 702-717, ISSN 0039-6257 (11).

Conclusión

La escleritis y epiescleritis son dos patologías que afectan de forma directa la calidad visual, si bien son muy similares es importante conocer su diagnóstico diferencial entre ellas y entre otras como la uveítis anterior, conjuntivitis, hiperemia por uso excesivo de lentes de contacto y pterigión. El propósito como profesionales de la salud visual es comprender la anatomía y la base teórica de cada una de ellas para de tal manera lograr direccionar y enviar un adecuado tratamiento al paciente teniendo el objetivo de disminuir signos y síntomas e incluso evitar estadios avanzados irreversibles.

Agradecimientos: A la Dra. Diana Rey por la corrección de estilo y motivación por escribir.

Referencias

1.  Characteristics of Episcleritis and Scleritis in Olmsted County, MN. Am J Ophthalmol [Internet]. 2020 Sep 1 [cited 2023 Oct 6];217:317. Available from: /pmc/articles/PMC7492378/
2.  Douglas A. Jabs, Abdulbaki Mudun, J.P. Dunn, Marta J. Marsh, Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results, American Journal of Ophthalmology, Volume 130, Issue 4, 2018, Pages 469-476, ISSN 0002-        González MG, Márquez EA, Guezala MAT. Red eye. Medicine (Spain). 2019 Nov 1;12(91):5321–30.
3. Bielory L, Friedlaender MH. Allergic Conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008 Feb;28(1):43–58.
4. S S, TJ S. Episcleritis. Clinical Cases in Uveitis: Differential Diagnosis and Management [Internet]. 2018 Dec 7 [cited 2023 Oct 6];63–5. Available from: http://europepmc.org/books/NBK534796
5. Anda Francisco, Atienda H, Gómez M, Sanchez L. Dos Manifestaciones Oculares De La Artritis Reumatoide. Revista Cubana de Reumatología. 2021;23(238).
6. Xu TT, Reynolds MM, Hodge DO, Smith WM. Epidemiology and Clinical 9394, https://doi.org/10.1016/S0002-9394(00)00710-8. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002939400007108)
7. Abdel-Aty A, Kombo N. Clinical science Factors affecting the resolution of acute non-infectious anterior scleritis. Br J Ophthalmol. 2022;106:1672–7.
8. Margo CE, España EM, Harman LE. Scleritis. Ophthalmic Pathology: The Evolution of Modern Concepts [Internet]. 2023 Jun 26 [cited 2023 Oct 6];133–7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499944/
9. De la Torre A, Cabrera-Pérez M, Durán C, García S, Cuevas M, Carreño N, et al. Clinical patterns and risk factors in scleritis: a multicentric study in Colombia. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology [Internet]. 2022 Dec 1 [cited 2023 Oct 6];260(12):3957–67. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00417-022-05754-y
10.  J. Daniel Diaz, Ethan K. Sobol, David C. Gritz, Treatment and management of scleral disorders, Survey of Ophthalmology, Volume 61, Issue 6, 2016, Pages 702-717,ISSN 0039-6257, https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2016.06.002. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0039625715300825)
11.  J. Daniel Diaz, Ethan K. Sobol, David C. Gritz, Treatment and management of scleral disorders, Survey of Ophthalmology, Volume 61, Issue 6, 2016,Pages 702-717, ISSN 0039-6257, https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2016.06.002. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0039625715300825)
12. Honik G, Wong IG, Gritz DC. Incidence and prevalence of episcleritis and scleritis in Northern California. Cornea. 2013 Dec;32(12):1562-6. doi: 10.1097/ICO.0b013e3182a407c3. PMID: 24145628.