Durante la refracción, los profesionales de la salud visual están midiendo el estado de la binocularidad para lograr la mejor visión posible, pero también están evaluando, directa e indirectamente, la calidad de los medios oculares, incluida la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo. Incluso la condición de la retina puede influir en los resultados de refracción, por ejemplo, si hay edema o elevación por otras causas. Este artículo explora el diagnóstico y la prescripción en la interfaz de los hallazgos refractivos y la salud ocular, tomando como ejemplo algunos casos difíciles que se presentan en la práctica.

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing).

Primera parte

Los pacientes que utilizan lentes de contacto de gas permeable o son diagnosticados con diabetes son casos difíciles de refractar. A continuación, algunos consejos.

Por William B. Potter, OD

Prisma de prescripción 

Los optometristas saben que la refracción y la función binocular están íntimamente relacionadas y la prescripción para pacientes que tienen una desviación de los ejes visuales es desafiante. Éstos presentan una variedad de síntomas astenopicos y diplopicos. El uso extensivo de dispositivos digitales y las ocupaciones sedentarias ciertamente no han ayudado. Dado que los pacientes no siempre pueden regular sus tareas visuales y el uso del dispositivo la prescripción del prisma puede tener un gran impacto en el bienestar.

En el nivel de atención primaria, los profesionales de la salud visual deben descartar los procesos patológicos antes de incorporar la corrección prismática. Aunque los pacientes a menudo esperan que los optometristas de atención primaria brinden tratamiento en la visita inicial, la posibilidad de un origen patológico requiere un enfoque de equipo. El paso más importante es garantizar que las forias y las tropias no se deban a la patología de los músculos o los nervios craneales. Esto puede implicar consultar con el pediatra del paciente, el oftalmólogo pediátrico, el neurólogo o el neurooftalmólogo y realizar análisis de sangre y neuroimágenes. Cualquier desviación binocular de inicio nuevo que no sea compatible (es decir, variable según la posición de la mirada) merece investigación médica.

Existen muchos métodos para medir las forias y las tropias, con los prismas de von Graefe y la neutralización de la barra de prisma entre los más comunes en la práctica. La prueba de Maddox Rod es útil para identificar rápidamente una desviación como comitante frente a nocomitante y se puede incorporar un prisma para ayudar en la medición cuantitativa.

Los practicantes pueden usar clips de Halberg para unir el prisma propuesto al propio marco de gafas del paciente. Puede ser útil pedirle al paciente que lea de cerca o que vea un objetivo a distancia, en función de la naturaleza de los síntomas, durante un período de tiempo adecuado. Si bien, los resultados positivos de la corrección prismática pueden ser evidentes de inmediato, permitir a los pacientes un poco de tiempo con el Rx de prueba en su lugar puede ser aún más revelador. El uso de clips de Halberg en la oficina puede resolver el problema por un período de tiempo limitado, pero si los síntomas son variables o si se desarrollan durante varias horas, el prisma de Fresnel podría ser la mejor opción.

Las reservas fusionales también son útiles para determinar el grado correcto del prisma. Por ejemplo, un paciente que es sintomático para tareas cercanas puede tener forias poco notables, pero se vuelve diplopico cuando es desafiado por una cantidad mínima de prisma de base. Si los ojos no pueden converger lo suficiente como para superar este desafío de base, y el paciente es sintomático, una receta de prisma de base en la lectura puede ser un remedio eficaz y eficiente. Nuevamente, es útil enmarcar el Rx prismático con una pequeña cantidad de prisma. Permita tiempo para la adaptación en la oficina y presente una tarea cercana similar a la que genera la queja de lectura. Hacer que el paciente realice una prueba con un dispositivo personal, como un teléfono celular o una tableta, puede ser beneficioso.

El grado y la dirección de la desviación del eje visual pueden ayudar al optometrista, de atención primaria, a determinar si el prisma es apropiado. Por lo general, prescribimos un prisma igual a un tercio a la mitad de la desviación binocular. Si la desviación es grande, especialmente mayor que 10 dioptrías de prisma, el prisma puede hacer que las lentes sean antiestéticas con una adaptación difícil. Por ejemplo, un paciente que se presenta con una exoforia de dioptrías de 8 prismas puede tener buenos resultados con una Rx inicial de 1,5 dioptrías de prisma de base para cada ojo. Una receta más grande, en este caso, puede neutralizar la desviación, pero presentar dificultades de adaptación. Una exodesviación de 20 dioptrías requeriría una cantidad de prisma insoportable, si no se hubiera usado previamente.

Los pacientes que no prueben este prisma deben consultar con un especialista en terapia de la vista o un cirujano de los músculos oculares. Los pacientes con disfunción binocular pueden tener dificultades con el prisma prescrito con mayor precisión, o encontrar que las lentes son inaceptablemente gruesas o de aspecto asimétrico. La clave para el optometrista de atención primaria es darse cuenta de cuándo se necesita atención especializada. El verdadero arte de prescribir el prisma está dando forma a las expectativas del paciente, con una explicación clara del diagnóstico, el tratamiento y los resultados esperados. Como con cualquier otro procedimiento terapéutico, el aporte del paciente es primordial para tomar la decisión.

Otros desafíos que el optometrista de atención primaria podría enfrentar incluyen el prisma oblicuo y los pacientes que han tenido múltiples cirugías musculares extraoculares sin éxito total. El prisma oblicuo tiende a tener resultados variables que un especialista puede realizar mejor. Los optometristas de visión binocular u oftalmólogos pediátricos tienen experiencia en la prescripción de prismas de esta naturaleza. El paciente de cirugía múltiple tiene un conjunto especial de necesidades, que incluyen cicatrices musculares y habilidades fusionales muy pobres. Los médicos pueden tener dificultades con los pacientes que no aprecian la diplopía inducida en las pruebas, ya que la supresión incorporada tenderá a indicar atención especializada. A menudo se indica un enfoque de equipo de terapia de la vista, y posiblemente repetir la cirugía, además de una Rx prismático.