Óptica Oftálmica

Desafíos en la refracción

Los pacientes con diabetes a menudo presentan desafíos al prescribirles lentes oftálmicos. El nivel elevado de azúcar en la sangre produce cambios en el cristalino, alterando la claridad, el índice de refracción y la curvatura. El desenfoque de la patología diabética en sí misma es un factor de confusión. 


Tercera parte

Prescripción de gafas para el paciente diabético

La variabilidad visual se debe a la neuropatía óptica, que logra ser franca o sutil, y puede no estar presente en el examen clínico. Los pacientes con diabetes son susceptibles al síndrome del ojo seco, causando más dificultades con la agudeza visual y la función. 2,3 La retinopatía diabética, con sus hemorragias, microaneurismos y neovascularización, tienden a tener poca influencia en los resultados de refracción a menos que haya un edema macular significativo, que cause un cambio hipermetrópico debido a su acortamiento de la longitud axial.

Perlas de la práctica

Esté alerta a los cambios repentinos de refracción de 1.0D o más como un posible indicador de diabetes incipiente o no controlada.

Refiera al paciente a su PCP (proveedor de cuidado primario) para un examen físico y laboratorios para descartar diabetes mellitus.

Iniciar la educación del paciente sobre la variabilidad de la corrección óptica y el posible curso de seis a ocho semanas para la resolución.

Prescriba una corrección de anteojos simple e interina y avise al óptico que es una corrección de cortesía.

Finalice la corrección de anteojos cuando esté en ayunas, el azúcar en la sangre esté por debajo de 200 y A1C esté por debajo de 8.0.

Existe mucho debate sobre el cambio refractivo en estos pacientes ¿Hay un cambio miópico o hipermetrópico? La evidencia bibliográfica es escasa, aunque la discusión con colegas sugiere un consenso para el cambio miope. 4 “The classic Borish text, Clinical Refraction”, es un texto el cual atribuye a la deshidratación osmótica del cristalino, como causa de estos cambios. 5 También existe la posibilidad de un ajuste hipermetrópico temporal a medida que se alcanza el control. 6 Los investigadores que evaluaron los factores de riesgo y la dirección del cambio refractivo en pacientes diabéticos descubrieron que, con el tiempo, los diabéticos tipo 1 eran más miopes que aquellos con diabetes tipo 2. 7 7 Sin embargo, una mayor duración del tipo 1, y la presencia de retinopatía proliferativa, indicaron con mayor fuerza los acomodos hipermetrópicos. 7 Los ajustes de refracción tienden a ir en la dirección miópica, aunque pueden ocurrir arreglos hipermetrópicos durante los intentos agresivos de controlar el azúcar en la sangre. 7 7

Nuestra práctica ha experimentado una serie de grandes cambios hipermetrópicos en la presentación inicial, con cierto apoyo en la literatura. 8 Como la historia natural del control de la glucosa en sangre del paciente generalmente no es específica, muchos se han visto cuando su control estaba mejorando. Nuevamente, la fisiopatología mal entendida del acomodo refractivo diabético deja estos eventos sujetos a especulación

El típico paciente diabético con alteraciones refractivas presentará una queja principal de un profundo cambio visual en cada ojo. La aparición repentina y el ajuste dióptrico relativamente extremo pueden ayudar a diferenciar la participación diabética de las alteraciones fisiológicas que ocurren naturalmente en miopías e hipermetropías. Una refracción superficial, típicamente revelará dos o más dioptrías de variabilidad en la potencia de la esfera en comparación con la corrección habitual del paciente. En nuestra experiencia en una práctica grande de Optómetra / Médico, los pacientes cuyos niveles de azúcar en la sangre regularmente alcanzan el rango de 200, son los principales candidatos para el ajuste en la refracción.

El desafío es satisfacer las necesidades visuales del paciente después del tratamiento diabético inicial. La estabilidad puede tardar seis semanas en alcanzarse y el paciente tener necesidad de conducir o leer,  5 5 por lo que prescribimos una corrección “interina” de lentes. La educación del paciente es clave para asegurar que entiendan que la fórmula optométrica cambiará y los médicos familiares generalmente deben ayudar a reforzar la noción de visión variable. Mantenga las características del lente temporal simple formulado, generalmente sin lentes progresivos, ni tinte o antirreflectantes. En muchos casos, un anteojo provisional prefabricado, puede especificarse como una corrección interina o temporal. Prográmese un seguimiento en seis semanas para verificar la resolución de los hallazgos visuales. Los pacientes, ocasionalmente, regresan e indican que la visión hace mucho tiempo que regresó a su línea de base. Mientras tanto, creemos que nuestra obligación más importante es satisfacer las necesidades visuales del paciente.

Ejemplo de caso

Un hombre de 48 años presentó la queja inusual de que “podía leer de repente sin sus anteojos de lectura, pero que las señales de la calle estaban borrosas”. El paciente informó que la hidroclorotiazida para la hipertensión sistémica es su único medicamento. Tenía antecedentes significativos de diabetes mellitus tipo 2 en la familia. Su agudeza no corregida fue OD 20/80 y OI 20/80, con refracción manifiesta de -2.00 esfera en cada ojo, logrando 20/20. La agudeza cercana sin ayuda fue de 20/20 en cada ojo, y su corrección habitual de adición de lectura +1.75 esférico en cada ojo, no le ayudó.

Durante el examen, nos contactamos con el profesional de atención ocular anterior del paciente, quien reveló que el examen del año pasado se había obtenido una esfera plana en cada ojo para la distancia, con una adición de lectura de +1.75 y un examen normal dilatado sin cataratas u otros problemas de salud. De manera similar, nuestro examen actual fue esencialmente normal y no reveló cataratas, retinopatía diabética o neuropatía óptica.

Claramente, un cambio repentino de refracción de -2.00 D. es motivo de preocupación. Si bien las cataratas incipientes con esclerosis nuclear pueden causar cambios miópicos significativos, los cristalinos de este paciente estaban perfectamente claros. Enviamos al paciente a su médico de atención primaria (PCP), solicitándole que descartara la diabetes mellitus. Las pruebas de laboratorio del paciente revelaron un nivel de azúcar en sangre en ayunas de 210 y una hemoglobina A1C de 9.7. Su PCP inició la terapia diabética en forma de educación dietética, régimen de ejercicios y metformina oral. Los valores de laboratorio del paciente volvieron al nivel de azúcar en sangre en ayunas más aceptable de 110, con A1C de 6.9, en el siguiente período de seis semanas.

Este paciente fue bien atendido con un uso temporal de lentes de lectura de +1.75 D. Como no hubo formación de cataratas ni patología retiniana, la visión volvió al inicio después de seis semanas de tratamiento.

El Dr. Potter es jefe de servicios de optometría y lentes de contacto en Millennium Eye Care en West Freehold, NJ, una práctica de optometría / oftalmología de múltiples subespecialidades.

FE DE ERRATAS

En las dos entregas anteriores la palabra espectáculo se refería a anteojos.