Desafíos en la refracción

Los pacientes que utilizan lentes de contacto de gas permeable o son diagnosticados con diabetes son casos difíciles de refractar. A continuación, algunos consejos.


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing).

Segunda parte

Por William B. Potter, OD

Ejemplo de caso

Hombre pseudofáquico de 91 años de edad con hipertensión y diabetes controladas con un tratamiento adecuado presentaba una historia de cuatro años de diplopía horizontal intermitente mientras conducía. Llevaba un diagnóstico de paresia del sexto nervio derecho, cuando la diplopía ocurrió.

La evaluación neurológica fue negativa para la patología oculta. Las pruebas de von Graefe revelaron 8 dioptrías de prisma de esoforia a distancia y ortoforia a corta distancia. Las pruebas de Maddox Rod mostraron una desviación que aumentó en el ojo derecho y disminuyó en el izquierdo, confirmando el diagnóstico original.

La cirugía y la terapia visual no eran opciones prácticas por lo que la corrección prismática se convirtió en la mejor alternativa. Los pacientes tienden a aceptar una corrección prismática. En este caso, una prueba de 2 dioptrías en cada ojo produjo una sensación de desorientación que no mejoró con la prueba en el consultorio. El prisma se redujo a una 1 dioptría de base en cada ojo, lo que resultó en una sobresaliente aceptación y una mejora significativa de los síntomas.

Recientemente, el paciente había comprado gafas nuevas lo que representó una gran oportunidad para usar prismas de Fresnel, ya que podría probar la eficacia del prisma antes de adquirir, nuevamente, gafas. Con el prisma de Fresnel en su lugar, la aceptación del paciente en el seguimiento fue buena e informó una reducción significativa de los síntomas mientras conducía. Emitimos un nuevo espectáculo Rx que incorporaba el prisma. Si bien, los prismas de Fresnel son excelentes para el ensayo y la demostración es a través de la aplicación de polímeros y la adición de superficies que los pacientes pueden reducir la agudeza objetiva y subjetiva.

Prescripción de lentes de contacto permeables al gas (RPG)

Los pacientes que usan lentes de contacto permeables al gas (RPG) y, además, desean lentes oftálmicos representan uno de nuestros escenarios de refracción más desafiantes. Incluso el RGP perfectamente ajustado puede alterar la forma corneal, afectando así el error de refracción. La curva de base esférica del RGP no puede igualar la complejidad de la córnea asférica, y la compresión del epitelio corneal es inevitable. En los días posteriores a la extracción de la lente, el efecto de esta compresión se reduce gradualmente, creando un error de refracción variable. Además, cualquier problema de edema corneal e inflamación, y la refracción se convierte en un objetivo en movimiento. Al menos una línea de reducción en la agudeza no es inusual. 1

En mi práctica medimos la prescripción unos 20 minutos después de que se retira el RGP, lo que se puede hacer con la dilatación pupilar de rutina. Si bien, esto no toma en cuenta la variabilidad producida cuando se retira un lente, se adapta a las necesidades del paciente. La película lagrimal precorneal se estabilizó durante los 20 minutos de espera y cualquier solución humectante y mucina desapareció. A menudo, generaciones anteriores de optometristas pidieron a los pacientes que se quitaran las lentes tres días antes del examen para permitir que la córnea volviera a su forma “normal”. Sin embargo, los pacientes quieren usar gafas de inmediato, no tres días después de quitarse las lentes.

La clave al prescribir lentes oftálmicos para el paciente con RGP es considerar la esfera, las potencias y los cilindros del Rx anterior. Una simple receta de la refracción subjetiva actual es una fórmula para una nueva versión del espectáculo. Un cambio de dioptrías en la refracción subjetiva podría resultar en un Rx de la mitad de esa cantidad. Del mismo modo, los ajustes cilíndricos deberían ser una fracción del cambio medido. El asesoramiento del paciente RGP sobre la variabilidad de la visión del espectáculo es otra clave para el éxito y debe enfatizarse en cada visita.

Perlas de la práctica

  • Obtenga un historial detallado de síntomas y salud sistémica y ocular.
  • Identificar y cuantificar el defecto binocular, incluida la posible paresia.
  • Prisma de marco de prueba, dividido binocularmente, cantidad totalizando un tercio a la mitad del defecto medido.
  • Use el prisma Fresnel para probar con anteojos actuales durante una o dos semanas, luego realice un seguimiento.
  • Finalizar nuevo Rx.

Ejemplo de caso

Una mujer de 60 años tiene una larga historia de uso de lentes de contacto, habiendo cambiado de lentes PMMA a RGP cuando estuvieron disponibles en los años 80. Ella logra una corrección 20/20 en cada ojo con lentes de contacto. Su principal queja es que no puede ver bien con las lentes oftálmicas del año pasado. Las lentes en sí se ajustan de una manera superior, controlada por la tapa, con curvas de base 0.75 dioptrías más planas que la lectura queratométrica central plana. El optometrista anterior del paciente realizó una refracción para lentes oftálmicas después de que se retiraron las lentes durante un período de tres días. Sus gafas habituales eran -3.75-1.00×180, 20/40 OD y -4.00-1.25×180, 20/30 OS.

Nuestra refracción para lentes oftálmicas, realizada 20 minutos después de la extracción de la lente de contacto, produjo OD -3.00-1.00×180, 20/30 OD y -3.50-0.75×180, 20/25 OS. El menos reducido parece estar asociado con el momento de la refracción en el examen del año pasado. Las lentes de contacto ajustadas “planas” en el centro tienden a tener un efecto ortoqueratológico que comienza a desenrollarse durante los tres días que el optometrista anterior le había indicado que descansara de las lentes. La córnea comienza a volver a su forma más natural y más pronunciada, lo que afecta la refracción.

Perlas de la práctica

  • No refractar de inmediato al retirar la lente. Tómese su tiempo para que la película lagrimal se restablezca.
  • Verifique la topografía corneal para detectar distorsiones inusuales, ya que se puede indicar una reparación.
  • Modele las expectativas del paciente RGP sobre la variabilidad y la agudeza visual inferior con anteojos.
  • Prescriba entre la mitad y las dos terceras partes del cambio de refracción para compensar la variabilidad y ayudar en la adaptación, mientras asegura que se satisfagan las necesidades del paciente.

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