Por: Dr. Erica Barclay
Los optometristas suelen tratar la miopía infantil progresiva, la ambliopía y el estrabismo con tratamientos basados en la evidencia. Sin embargo, cuando estas afecciones se presentan de manera combinada, es necesario tener en cuenta aspectos adicionales, ya que pueden existir prioridades contrapuestas. El tratamiento principal para una afección podría ser perjudicial para el resultado satisfactorio de otra.
El primer paso para desarrollar un plan de manejo adecuado es confirmar la naturaleza de la miopía y la ambliopía y/o el estrabismo. La disminución de la agudeza visual y el estrabismo pueden estar causados por la anisomiopía, que a su vez puede deberse a diversas patologías, entre ellas la hipoplasia del nervio óptico, la fibra nerviosa mielinizada, el coloboma del nervio óptico, la retinopatía del prematuro, las vitreorretinopatías, la hidrocefalia congénita, el síndrome de Stickler, el glaucoma congénito y la privación de formas.1-4 Si se sospecha la presencia de alguna causa patológica, esta debe abordarse adecuadamente.
Si no hay ninguna patología adicional, es prioritario tratar la ambliopía dentro del período de neuroplasticidad.5 Los optometristas deben ser conscientes de los posibles impactos del tratamiento de la ambliopía y el estrabismo en el control de la miopía, y viceversa.
Ambliopía
El tratamiento de primera línea para la ambliopía consiste en una corrección refractiva adecuada para optimizar las imágenes retinianas que se envían al cerebro.⁶ La corrección refractiva y el manejo de la miopía pueden lograrse simultáneamente con cualquiera de las siguientes opciones: atropina en dosis baja (LDA) y anteojos monofocales, anteojos para el control de la miopía, lentes de contacto blandas para el control de la miopía u ortoqueratología, siempre que la prescripción del paciente se encuentre dentro del rango del producto. Sin embargo, se debe considerar el posible impacto de la degradación visual que se experimenta comúnmente en diversos métodos de control de la miopía (debido a la visión borrosa de cerca, el deslumbramiento o la óptica positiva periférica), ya que esto puede representar una amenaza para la mejora de la ambliopía.7-9
Si persisten las agudeces asimétricas tras el período inicial de corrección refractiva, se puede aplicar una penalización al ojo sano para mejorar la visión del ojo con peor agudeza. Esto puede hacerse mediante oclusión o con gotas de atropina al 1 %. Los modelos animales de miopía han demostrado que la privación de la forma (sutura del párpado) induce el alargamiento axial,4,10; sin embargo, un estudio de cohorte retrospectivo ha demostrado que el uso de parches a tiempo parcial no produce resultados similares en humanos.11
Dada la relación dependiente de la dosis entre la concentración de atropina y la eficacia del control de la miopía, el ojo «bueno» tratado con atropina al 1 % puede experimentar una mayor inhibición del alargamiento axial durante el tratamiento (lo que posiblemente afecte la anisometropía si el otro ojo progresa más rápidamente). Sin embargo, también podría ser susceptible a un rebote más rápido al suspender el tratamiento. El estudio ATOM encontró que, aunque los ojos tratados con atropina al 1 % mostraron tasas de rebote más altas en la progresión de la miopía en comparación con el grupo de control, la progresión absoluta de la miopía después de tres años fue significativamente menor en el grupo de atropina.12 La reducción gradual de la dosis de atropina al 1 % también puede reducir el efecto de rebote.13
Cabe destacar la escasez de literatura sobre la eficacia del control de la miopía en pacientes con ambliopía, presumiblemente porque la ambliopía es un criterio de exclusión común en muchos estudios. Se debe actuar con cautela al analizar las posibles eficiencias del control de la miopía.
Estrabismo
El estrabismo en personas miopes puede tener múltiples orígenes, entre ellos la anisometropía, la disfunción de la acomodación o la vergencia y las anomalías anatómicas.14
La aniseikonia debida a la anisometropía reduce el impulso fusional, lo que puede contribuir al estrabismo. Una aniseikonia superior a ~3 % afecta la visión binocular, y >5 % favorece la supresión, y puede tener orígenes tanto retinianos como ópticos. 15 Limitar la longitud axial mediante el control de la miopía reduce la gravedad de la aniseikonia retiniana, en la que los fotorreceptores se estiran sobre áreas más grandes o desalineadas de la retina entre ambos ojos.15 La aniseikonia de origen óptico es el resultado de que los lentes de anteojos alteren simultáneamente el enfoque de la imagen y el tamaño de la imagen retiniana,15 por lo que las opciones de control de la miopía con lentes de contacto pueden ser más adecuadas que los anteojos.
En una pequeña proporción de miopes se puede observar esotropía y exceso de convergencia, particularmente después de la corrección refractiva inicial, cuando se ha generado una mayor demanda acomodativa en comparación con el estado anterior sin corrección.16 Puede ser necesaria una adición para visión cercana a fin de mejorar la alineación en la visión cercana, y la LDA debe aplicarse con precaución, ya que tiene la capacidad de penalizar aún más la función acomodativa.
Exotropía intermitente
La miopía suele presentarse junto con la exotropía intermitente, aunque la relación entre ambas no está clara. Algunas hipótesis sugieren que la disminución de las exigencias de acomodación y convergencia en las personas miopes conduce a la exotropía; o, por el contrario, que la exotropía intermitente genera una mayor exigencia de convergencia y acomodación para mantener la fusión, lo que impulsa el alargamiento axial.14
El tratamiento con lentes con gradación excesiva, utilizado para controlar la exotropía intermitente, tiene el potencial de inducir una mayor elongación axial en comparación con los pares que no utilizan lentes con gradación excesiva.17 Este riesgo de progresión de la miopía debe discutirse con las familias antes de comenzar el tratamiento. El LDA (0,05 %) se ha convertido en un tratamiento alternativo, pero igualmente eficaz, para la exotropía intermitente.18 Aún no se comprende del todo el mecanismo exacto, aunque se cree que está relacionado con el efecto anticolinérgico sobre la acomodación, lo que aumenta el impulso de convergencia.18
Los anteojos de control de la miopía de nueva generación pueden presentar limitaciones en niños con estrabismo, ya que su diseño —que cuenta con una zona óptica central y una zona periférica positiva— depende de la colocación precisa de las lentes sobre el eje visual. Se ha observado un efecto de control de la miopía en niños chino-canadienses que usan anteojos bifocales ejecutivos, en caso de que las familias tengan una fuerte preferencia por los anteojos.19 Sin embargo, las lentes de contacto blandas para el control de la miopía pueden ser una buena opción en este caso.
Conclusión
El orden y la combinación más adecuados entre el control de la miopía y el manejo de la ambliopía y/o el estrabismo variarán de un niño a otro, y es importante que los optometristas estén al tanto de las posibles implicaciones de cada intervención para poder discutirlas con las familias y lograr los mejores resultados. Los optometristas suelen tratar la miopía infantil progresiva, la ambliopía y el estrabismo con tratamientos basados en la evidencia. Sin embargo, cuando estas afecciones se presentan en combinación, se requiere una consideración adicional, ya que pueden existir prioridades contrapuestas. El tratamiento principal para una afección podría ser perjudicial para el resultado exitoso de otra.El primer paso para desarrollar un plan de manejo adecuado es confirmar la naturaleza de la miopía y la ambliopía y/o el estrabismo. La disminución de la agudeza visual y el estrabismo pueden estar causados por la anisomiopía, que a su vez puede deberse a diversas patologías, entre ellas la hipoplasia del nervio óptico, la fibra nerviosa mielinizada, el coloboma del nervio óptico, la retinopatía del prematuro, las vitreorretinopatías, la hidrocefalia congénita, el síndrome de Stickler, el glaucoma congénito y la privación de formas.1-4 Si se sospecha la presencia de algún factor patológico, este debe abordarse adecuadamente.
Si no hay ninguna patología adicional, es prioritario tratar la ambliopía dentro del período de neuroplasticidad.5 Los optometristas deben estar al tanto de los posibles impactos del tratamiento de la ambliopía y el estrabismo en el control de la miopía, y viceversa.
Ambliopía
El tratamiento de primera línea para la ambliopía consiste en una corrección refractiva adecuada para optimizar las imágenes retinianas que se envían al cerebro.⁶ La corrección refractiva y el manejo de la miopía pueden lograrse simultáneamente con cualquiera de las siguientes opciones: atropina en dosis baja (LDA) y anteojos monofocales, anteojos para el control de la miopía, lentes de contacto blandas para el control de la miopía u ortoqueratología, siempre que la prescripción del paciente se encuentre dentro del rango del producto. Sin embargo, se debe considerar el posible impacto de la degradación visual que se experimenta comúnmente en diversos métodos de control de la miopía (debido a la visión borrosa de cerca, el deslumbramiento o la óptica positiva periférica), ya que esto puede representar una amenaza para la mejora de la ambliopía.7-9
Si persisten las agudeces asimétricas tras el período inicial de corrección refractiva, se puede aplicar una penalización al ojo sano para mejorar la visión del ojo con peor agudeza. Esto puede hacerse mediante oclusión o con gotas de atropina al 1 %. Los modelos animales de miopía han demostrado que la privación de la forma (sutura del párpado) induce un alargamiento axial,4,10; sin embargo, un estudio de cohorte retrospectivo ha demostrado que el uso de un parche a tiempo parcial no produce resultados similares en humanos.11
Dada la relación dependiente de la dosis entre la concentración de atropina y la eficacia del control de la miopía, el ojo «bueno» tratado con atropina al 1 % puede experimentar una mayor inhibición del alargamiento axial durante el tratamiento (lo que posiblemente afecte la anisometropía si el otro ojo progresa más rápidamente). Sin embargo, también podría ser susceptible a un rebote más rápido al suspender el tratamiento. El estudio ATOM encontró que, aunque los ojos tratados con atropina al 1 % mostraron tasas de rebote más altas en la progresión de la miopía en comparación con el grupo de control, la progresión absoluta de la miopía después de tres años fue significativamente menor en el grupo de atropina.12 La reducción gradual de la dosis de atropina al 1 % también puede reducir el efecto de rebote.13
Cabe destacar la escasez de literatura sobre la eficacia del control de la miopía en pacientes con ambliopía, presumiblemente porque la ambliopía es un criterio de exclusión común en muchos estudios. Se debe actuar con cautela al analizar las posibles eficiencias del control de la miopía.
Estrabismo
El estrabismo en personas miopes puede tener múltiples orígenes, entre ellos la anisometropía, la disfunción de la acomodación o la vergencia y las anomalías anatómicas.14
La aniseikonia debida a la anisometropía reduce el impulso fusional, lo que puede contribuir al estrabismo. Una aniseikonia superior a ~3 % afecta la visión binocular, y >5 % favorece la supresión, y puede tener orígenes tanto retinianos como ópticos. 15 Limitar la longitud axial mediante el control de la miopía reduce la gravedad de la aniseikonia retiniana, en la que los fotorreceptores se estiran sobre áreas más grandes o desalineadas de la retina entre ambos ojos.15 La aniseikonia de origen óptico es el resultado de que los lentes de anteojos alteren simultáneamente el enfoque de la imagen y el tamaño de la imagen retiniana,15 por lo que las opciones de control de la miopía con lentes de contacto pueden ser más adecuadas que los anteojos.
En una pequeña proporción de miopes se puede observar esotropía y exceso de convergencia, particularmente después de la corrección refractiva inicial, en la que se ha generado una mayor demanda acomodativa en comparación con el estado anterior sin corrección.16 Puede ser necesaria una adición para visión cercana a fin de mejorar la alineación en cerca, y la LDA debe aplicarse con precaución, ya que tiene la capacidad de penalizar aún más la función acomodativa.
Exotropía intermitenteLa miopía suele presentarse junto con la exotropía intermitente, aunque la relación entre ambas no está clara. Algunas hipótesis sugieren que la disminución de las exigencias de acomodación y convergencia en las personas miopes conduce a la exotropía; o, por el contrario, que la exotropía intermitente genera una mayor exigencia de convergencia y acomodación para mantener la fusión, lo que impulsa el alargamiento axial.14El tratamiento con lentes con gradación excesiva, utilizado para controlar la exotropía intermitente, tiene el potencial de inducir una mayor elongación axial en comparación con los pares que no utilizan lentes con gradación excesiva.17
Este riesgo de progresión de la miopía debe discutirse con las familias antes de comenzar el tratamiento. El LDA (0,05 %) se ha convertido en un tratamiento alternativo, pero igualmente eficaz, para la exotropía intermitente.18 Aún no se comprende del todo el mecanismo exacto, aunque se cree que está relacionado con el efecto anticolinérgico sobre la acomodación, lo que aumenta el impulso de convergencia.18Los anteojos de control de la miopía de nueva generación pueden presentar limitaciones en niños con estrabismo, ya que su diseño —que cuenta con una zona óptica central y una zona periférica positiva— depende de la colocación precisa de los lentes sobre el eje visual. Se ha observado un efecto de control de la miopía en niños chino-canadienses que usan anteojos bifocales ejecutivos, en caso de que las familias tengan una fuerte preferencia por los anteojos.19
Sin embargo, las lentes de contacto blandas para el control de la miopía pueden ser una buena opción en este caso.ConclusiónEl orden y la combinación más adecuados entre el control de la miopía y el manejo de la ambliopía y/o el estrabismo variarán de un niño a otro, y es importante que los optometristas estén al tanto de las posibles implicaciones de cada intervención para poder discutirlas con las familias y lograr los mejores resultados.
